- Par : BENCHOUK .Jesia .Asma, BENDRIDI.Messaoud
- djaziachir@gmail.com
La gangrène du périnée et des organes génitaux externes ou maladie de fournier
- Publication : 09/07/2017
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Résumé
Le traitement chirurgical de la maladie de FOURNIER, basé sur les débridements souvent multiples voire même itératifs, reste l’arme la plus efficace. Il est le facteur déterminant dans le pronostic de cette maladie redoutée et redoutable que Jean-Alfred Fournier, en 1883, a décrite comme une fasciite nécrosante et idiopathique de l’appareil génito-urinaire masculin, chez l’homme jeune et en bonne santé (Gangrènes foudroyantes de la verge : La semaine médicale).
Nous nous proposons de rapporter les résultats de notre traitement chirurgical, basé sur un débridement extensif d’emblée, sur une série de 320 patients pris en charge dans un service d’urgence au sein de la même équipe et bénéficiant du même protocole standardisé.
Nous détaillerons notre attitude et comparerons nos résultats à ceux des autres séries publiées et rapportées dans la littérature.
Matériel et méthode :
Etude rétrospective de 320 patients pris en charge de Janvier 2002 à Avril 2016.
Deux groupes distincts de malades ont été étudiés :
G1 : N= 120 dits de première main et ayant subi un débridement extensif et agressif d’emblée à notre niveau.
G2 : N=200 dits de seconde main et qui nous ont été adressés avec une nécrose en place après échec du traitement initial du à un débridement insuffisant.
Résultats :
320 patients ont été pris en charge : 210 Hommes (65%)/110 (35%) Femmes avec un sexe ratio de 1,90.
L’âge moyen dans les deux groupes était le même : 49, 43 ± 20,12 ans avec des extrêmes de 16-96 ans.
La moyenne d’âge des survivants a été de 48,98 ± 20,23 ans vs 51,46 ± 19,67 ans pour les patients décédés ; la différence était statistiquement non significative NS (p= 3,4).
La mortalité globale a été de 20% Avec respectivement, dans le G1= 5% et dans le G2= 15%.
La moyenne du délai d’admission pour les survivants a été de 4, 01± 2,038 jours VS pour les patients décédés de 7, 98 ± 4,861 avec une différence statistiquement significative (p = 0,001).
Le nombre de débridement dans le G1= 3 ± 1,6 VS dans le G2=6± 4.
Il a été de 4, 16 ± 1,092 pour les survivants et de 7, 20± 2,592 pour les patients décédés avec une différence statistiquement significative (p = 0,001).
La durée d’hospitalisation a été dans le G1= (39 ± 9, 08) et dans le G2 (42 ± 7, 84) jours avec une différence statistiquement non significative NS (p = 0, 96).
Conclusion
La mortalité a été directement corrélée au délai d’admission et à la qualité du débridement initial qui devrait être obligatoirement extensif et agressif d’emblée.
Mots clés : cellulite extensive, chirurgie à ciel ouvert, débridement extensif d’emblée, séquelles et défects pariétaux, pronostic.
Summary:
Surgical treatment of FOURNIER’s disease, based on often multiple or even iterative debridement, remains the most effective weapon. It is the determining factor in the prognosis of this dreaded and dreadful disease that Jean-Alfred Fournier, in 1883, described as necrotizing and idiopathic fasciitis of the male genitourinary system, in young and healthy men ( Lightning gangrene of the penis: Medical week).We propose to report the results of our surgical treatment, based on extensive debridement from the outset, on a series of 320 patients treated in an emergency department within the same team and benefiting from the same standardized protocol.We will detail our attitude and compare our results with those of other series published and reported in the literature.
Materials and methods:
It’s a retrospective study of 320 patients supported from January 2002 to April 2016.Two distinct groups of patients were studied:G1: N = 120 called first hand and having undergone extensive debridement and aggressive from the outset at our level.G2: N = 200 called second hand and which were addressed to us with a necrosis in place after failure of the initial treatment due to insufficient debridement. Results:
The total number of our study was 320 patients. 210 Men (65%) and 110 women (35%) with a ratio sex of 1, 9.
The average overall age is 49, 43 ± 20,12 with extremes of 16-96 years.
The mean age survivors was 48,98 ± 20,23 and non-survivors was 51,46 ± 19,67 NS (p= 3,4).
The overall mortality was 20% with respectively in G1 = 5% and in G2 = 15%.
The mean admission delay (days) of survivors was 4, 01± 2,038 and 7, 98 ± 4,861, for non- survivors.The difference was statistically significant (p = 0,001).
The total number of debridements was in G1= 3 ± 1,6 VS G2=6± 4 and
4, 16 ± 1,092 for survivors and 7, 20± 2,592 for no survivors and the difference was statistically significant (p = 0,001)
The duration of hospitalization was the G1 (39 ± 9, 08) days and in the G2(42 ± 7, 84) days, the difference was not statistically significant. NS (p = 0, 96)
Conclusion
The mortality was directly correlated to the time of admission and the quality of the initial debridement, which should necessarily be extensive and aggressive from the outset.
Key words: extensive cellulitis, open surgery, extensive debridement from the outset, wall sequelae and defects, prognosis.
Introduction
La gangrène de Fournier est une dermo hypodermite bactérienne aigue avec fasciite nécrosante et cellulite extensive du périnée et des organes génitaux externes.[1]
Son mode de présentation, parfois atypique, entraînent souvent un retard dans le diagnostic et le traitement. La gravité particulière de cette pathologie nécessite ainsi un index de suspicion élevé, afin d’entreprendre très rapidement un
traitement bien codifié, en trois volets : rééquilibration hydro electrolytique, débridement chirurgical avec chirurgie de reconstruction précoce et oxygénothérapie hyperbare.
Le traitement chirurgical, historiquement le premier, vise :
- la fasciite nécrosante qui est une infection sévère des tissus
mous touchant les fascias superficiels et profonds.
- La réparation des lésions,
Mais aussi selon le cas,
- Leurs causes.
Son application isolée, comme VILAIN le préconisait [2,3], était grevée d’une importante mortalité, ainsi que MC CREA [4] l’a démontré dans son analyse comparative des résultats avant et après l’ère des antibiotiques.
. L’introduction de nouveaux antibiotiques dans l’expérience de CLAYTON et al.[5] n’a pas modifié le taux de survie sur une période de 10 ans. Sans traitement chirurgical, le taux de mortalité pourrait avoisiner les 100%[6, 5]
Une approche thérapeutique médico-chirurgicale est donc une nécessité: le traitement médical lutte contre l’infection et ses conséquences mais ne supprime pas la porte d’entrée sur laquelle seul le traitement chirurgical agit [7,8,9]
MC CREA [4] dans sa revue de la littérature allant de1764 à 1945 colligea 267 cas et montra, d’une part l’effet bénéfique de l’antibiothérapie, d’autre part le caractère crucial d’une prise en charge thérapeutique précoce, faits confirmés par d’autres auteurs durant les années 1950 [10,11].
Les travaux de HIMMAL et DUFF en 1967 [12] révélèrent l’intérêt de l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) [13]
L’étendue du débridement reste un sujet de controverse entre défenseurs du débridement extensif et agressif d’emblée et de ses détracteurs qui préconisent une chirurgie à minima et à la demande.
Nous nous proposons de rapporter les résultats de notre prise en charge de 320 patients et de comparer la survie entre le groupe de patients ayant bénéficié d’un débridement extensif d’emblée et l’autre groupe de malades qui nous ont été adressés après un ou plusieurs débridements à minima.
Nous passerons en revue les données de la littérature.
Matériel et Méthode
Notre étude incluait tous les patients s’étant présenté au service des urgences médico-chirurgicales du centre hospitalo-universitaire Abdelkader HASSANI de la ville de Sidi-Bel-Abbès ALGERIE avec fasciite nécrosante de la peau, de l’hypoderme, des fascias superficiels et profonds du périnée, des organes génitaux externes avec ou sans nécrose du muscle et présentant une progression systémique d’emblée ou au cours de l’hospitalisation à la paroi abdominale, la racine des cuisses ou même la paroi thoracique , ayant nécessité une admission en unité de soins intensifs comme défini par the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) Consensus Conférence Committee in 1992 (49)[14] puis par la conférence de consensus de Tours de 2000 [15,1].
Il s’agit d’une étude retrospective de 320 patients de Janvier 2002 à Avril 2016
Menée par la même équipe au sein de la même structure.
210 Hommes (65%)/110 (35%) Femmes avec un sexe ratio de 1,90
CRITÈRES D’INCLUSION
– Patients dont l’âge est supérieur à ou égal à 16 ans et présentant une gangrène du périnée que la porte d’entrée soit:
– Coloproctologique,
– Urogénitale,
– Dermatologique,
– Post-traumatique – Postopératoire.
– Non retrouvée.
CRITÈRES D’EXCLUSION
- Les suppurations péri-anales, périnéales sans cellulite ni myonécrose.
- Les gangrènes n’atteignant pas le périnée.
- Les gangrènes n’ayant pas pour point de départ le périnée.
1.PRISE EN CHARGE INITIALE
Un protocole standardisé a été appliqué à tous nos patients.
A la phase aigue durant les 72 premières heures suivant l’admission :
Le recueil de données consignées sur fiche standardisée pour tous les patients :
- Date et heure d’admission
- Etat civil du patient.
- provenance.
- Date de début et délai d’admission
- Premiers symptômes.
- Les antécédents médico-chirurgicaux.
- Traitements et gestes faits avant l’admission : dérivations digestives et ou urinaires
Examen clinique à l’admission :
- Examen général, conditions d’hygiène.
- Présence ou non de signes de choc septique ou de défaillances multi viscérales (fréquences respiratoire et cardiaque)
- Examen du périnée.
- Bilan biologique (NFS, Fonction rénale, ionogramme sanguin, crase sanguine).
- Antibiothérapie à large spectre probabiliste : betalactamines, métronidazol et gentamycine si la fonction rénale le permet, puis adaptée et ciblée secondairement en fonction des données de l’antibiogramme, de l’état du patient et de la disponibilité des antibiotiques. (Uniquement chez 13% de nos patients)
Elle sera débutée immédiatement à l’admission avec la prévention antitétanique.
- Rééquilibre hydro électrolytique et alimentation parentérale, ultérieurement, à la demande et aussi selon disponibilité.
- Traitements adaptés aux pathologies du patient: hypertension artérielle, diabète, artériopathies…
- L’indice de gravité simplifié dans sa 2émeversion (IGSII) et un score spécifique des gangrènes du périnée, le Fournier GangreneSeverity Index Score (FGSIS) ont été calculés rétrospectivement à partir des paramètres cliniques et biologiques en vue d’apprécier la sévérité du syndrome clinique initial et de les inclure dans une analyse pronostique.
Celui n’a pu être réalisé que chez 35 de nos patients.
2.LE DEBRIDEMENT CHIRURGICAL
L’intervention débute par l’inspection et l’examen pour faire le bilan lésionnel cutané, sous cutané, musculaire et des fascias.
Cette chirurgie « à ciel ouvert » excise et expose au contact de l’air, les surfaces pathologiques.
Elle ne peut se résumer à de simples incisions suivies de drainage souple qui masquent des fusées nécrotiques sous-cutanées.
Aucun de nos patients n’a bénéficié de l’oxygénation hyper-bare.L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS pour Windows, version 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Les comparaisons en pourcentage ont été effectuées par le test du khi-deux et les comparaisons des moyennes par le test t. Des valeurs de p inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.
Résultats :
320 patients ont été pris en charge : 210 Hommes (65%)/110 (35%) Femmes avec un sexe ratio de 1,90.
L’âge moyen dans les deux groupes était le même : 49, 43 ± 20,12 ans avec des extrêmes de 16-96 ans.
La moyenne d’âge des survivants a été de 48,98 ± 20,23 ans vs 51,46 ± 19,67 ans pour les patients décédés ; la différence était statistiquement non significative NS (p= 3,4).
La mortalité globale a été de 20% (N= 64) avec respectivement, dans le G1= 5% (N=16) et dans le G2= 15%.(N=48) la différence était statistiquement significative (p= 0,001).
La moyenne du délai d’admission pour les survivants a été de 4, 01± 2,038 jours VS pour les patients décédés de 7, 98 ± 4,861 avec une différence statistiquement significative (p = 0,001).
Le nombre de débridement dans le G1= 3 ± 1,6 VS dans le G2=6± 4.
Il a été de 4, 16 ± 1,092 pour les survivants et de 7, 20± 2,592 pour les patients décédés avec une différence statistiquement significative (p = 0,001).
La durée d’hospitalisation a été dans le G1= (39 ± 9, 08) et dans le G2 (42 ± 7, 84) jours avec une différence statistiquement non significative NS (p = 0, 96).
DISCUSSION
La maladie de FOURNIER reste une maladie potentiellement létale avec des taux de mortalité élevés de 16.9-34% dans les études cliniques plus larges et atteignant même 76% dans les études plus petites ([16,17]. Une incidence de 0,4 / 100 000 habitants a été rapporté [6]; aux Etats-Unis l’incidence a été déterminée comme étant de 0,04 cas pour 1000 personnes-années dans une étude plus vaste, en utilisant les bases de données d’assurance de divers états [13]. Stephens et al.[18] ont spécifiquement examiné la gangrène de Fournier en 1993, 449 cas ont été signalés de 1979-1988, donnant une moyenne de 45 cas par an. Depuis 1989-1998, 973 cas ont été rapportés dans la littérature anglaise, donnant une incidence annuelle moyenne de 97 cas [19].
Dans notre série monocentrique nous avons colligé 320 cas de 2002 à 2016 avec une moyenne de 23 cas /an et avec des extrêmes de 10 à 40.
A titre comparatif, au Maroc 150 cas publiés au cours des 15 dernières années [20,21].
Non traitée, la mortalité des gangrènes du périnée approche les 100%. Le traitement chirurgical seul peut réduire le taux à 38% et une combinaison de toutes les options thérapeutiques (débridement chirurgical, les antibiotiques, la médecine de soins intensifs, et HBO) peut réduire à 13-19% [13,22].
Sans traitement chirurgical, la fasciite nécrosante a des taux de mortalité de 100% [6], et les taux de mortalité globale d’environ 30% [23].
McHenry, et al. [16] a montré un taux de mortalité cumulée de près de 700 patients atteints de la maladie de Fournier de 34%. Dans des études plus petites, un taux de 7,5 à 40% de la mortalité a été signalé [17, 22,8].
Dans la plus grande étude avec 1726 cas examinés, Eke [19] a déclaré que le taux de mortalité associé à la maladie de Fournier est inférieur à celui des autres formes de fasciite nécrosante, variant de 3 à 45%, avec un taux de mortalité globale de 16%.
Dans notre étude, notre taux de mortalité a été de 20% dont 15% suite à une prise en charge retardée avec délai d’admission prolongé et un débridement à minima.
Faucher et al. [8] a déclaré :la chirurgie initiale devrait être un véritable «Search and Destroy » mission, dans lequel tous les tissus nécrotiques et infectés doivent être réséqués, indépendamment de l’étendue du défect pariétal et des problèmes potentiels de fermeture complète. Plusieurs auteurs, et ils sont nombreux,[24,25,26 ;27,28,29,30] ont prôné la même attitude ,seule garant d’une chance de survie. D’autres auteursproposent une excision radicale étendue à toute zone accusant une crépitation et en passant à distance de celle -ci [31,32].
Pour d’autres, le débridement doit être économe et limité aux tissus franchement nécrotiques, pour permettre à des îlots cutanés périnéaux, une régénération ultérieure sans greffe secondaire [33, 3,34] le geste chirurgical est minimal et consiste en de multiples incisions de drainage [35].
A ce débridement limité aux tissus franchement nécrotiques s’oppose un débridement radical étendu à toute zone accusant une crépitation. Ces 2 attitudes n’auraient pas de conséquence sur le taux de mortalité [3].
Il ne nous semble pas licite de laisser des zones potentiellement infectées et inaccessibles aux antibiotiques dans une maladie dont le point de départ est infectieux. En effet, ces loges inextensibles que sont les fascias, couplées au synergisme bactérien, caractéristique de cette maladie, constituent le point de départ d’une progression fulminante de l’infection évaluée à 2cm/H.
Les lésions cutanées ne sont que la traduction de lésions beaucoup plus étendues et extensives du tissu sous-cutané.
Les réinterventions sous anesthésie générale nous ont systématiquement permis d’améliorer l’excision chirurgicale qui n’était jamais assez large lors du débridement initial au cours duquel pourtant l’aspect des berges était apparemment satisfaisant.
Nous rejoignons Burbrich et Hitchcock [36]qui ont été parmi les premiers à adopter cette attitude.
Dans notre série, Le nombre de débridement dans le G1= 3 ± 1,6 VS dans le G2=6± 4 : patients nous ayant été adressés et qui avaient déjà subi un ou plusieurs débridements dans d’autres structures sanitaires.
Il a été de 4, 16 ± 1,092 pour les survivants et de 7, 20± 2,592 pour les patients décédés et a directement influencé la mortalité.
CHAWLA et d’autres [37,38,39], sont arrivés à la même conclusion.
Ce résultat n’est pas cohérent avec plusieurs autres rapports [40,41,42,43,44], où le nombre de débridement n’a eu aucune influence sur la mortalité.
Plusieurs études ont échoué à trouver une corrélation entre le nombre de débridements et le taux de mortalité [19,45]
Göktaş & col [46] ne sont arrivés à aucune conclusion et proposent de se référer à des études plus larges que la leur : 36 cas.
CONCLUSION
La maladie de FOURNIER est une maladie grave mettant rapidement en jeu le pronostic du patient.
Une prise en charge multidisciplinaire urgente doit être mise en route dés l’admission du patient et faisant appel, outre une réanimation intempestive, à un traitement chirurgical basé sur un débridement extensif et agressif du patient ne laissant aucune surface de nécrose en place, répété à la demande jusqu’à stabilisation du processus infectieux et seul garant de la survie.
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