Le savon Marseille dans le traitement chirurgicales des gangrènes du périnée: notre technique chirurgicale

Résumé

Les gangrènes du périnée sont redoutables et redoutées des équipes d’urgence de part leur pronostic péjoratif  dont la mortalité oscille entre 30 et 80%.

Le retard multifactoriel  de prise en charge médico-chirurgical  représenterait le principal facteur de mortalité.

Le plateau technique souvent insuffisant notamment dans les établissements hospitaliers de 2éme et 3éme catégorie serait le principal motif d’évacuation et d’errance du patient retardant la prise en charge et aggravant le pronostic de cette maladie.

Nous nous proposons de décrire notre technique opératoire, basée sur un débridement extensif et agressif d’emblée utilisant une instrumentation simple, le savon de Marseille comme unique antiseptique et un pansement sec par des compresses à usage courant.

C’est une méthode simple et économique et qui représenterait, pour les centres à moyens limités et plus particulièrement pour les services d’urgence,  une alternative intéressante voire même  une solution de sauvetage.

Mots clés : technique simple, économique, bistouri froid, savon de Marseille, compresses.

SUMMURY

Gangrene of the perineum is a dreadfull pathology feared by the majority of emergency teams due to its poor prognosis, the mortality of ich fluctuates between 30 and 80%.The multifactorial delay in the medical and surgical management would represent the main factor of mortality.The ofen insufficient technical plateform, particularly in 2nd and 3rd categories hospitals would be the main reason for evacuationg and wandering the patient delaying treatment and worsening the prognosis of this disease.

We propose to describe our operating technique, based on extensive and aggressive debridement using simple instrumentation, Marseille soap as only antiseptic and dry dressing with commonly used compress.

It’s a simple and economical method witch will represent, for centers with limited resources and more particularly for emergency services, an interesting alternative or even a lifesaving solution.

Keywords: simple, economical technique, scalpel, Marseille soap, Commonly used compress.

Introduction

Le traitement chirurgical de la maladie de FOURNIER, basé sur les débridements souvent multiples voire  itératifs, reste  le moyen le plus efficace. Il est le facteur déterminant dans le pronostic de cette maladie redoutée et redoutable que  Jean-Alfred Fournier, en 1883, a décrite comme une fasciite nécrosante  et idiopathique  de l’appareil génito-urinaire masculin, chez  le sujet jeune  en bonne santé.  [1]

C’est une dermo-hypodermite bactérienne aiguë avec cellulite nécrosante et extensive du périnée et des organes génitaux externes. [2]

Malgré l’avènement de thérapeutiques nouvelles et agressives, elle reste une maladie grave avec une mortalité de 20-40% [3] ,76% [4]  voire même 88%  [5] et pour laquelle a été adoptée une attitude universelle et standardisée en trois volets: réanimation et antibiothérapie ciblée, débridements extensifs et chirurgie de reconstruction, oxygénothérapie hyperbare pour les centres qui en disposent.

Ses principales caractéristiques sont le synergisme bactérien et la propagation rapide voire même fulminante  de l’infection, le long des fascias du périnée puis, vers  les membres inférieurs, la région inguinale et la paroi thoraco-abdominale.

C’est une extrême urgence médico-chirurgicale nécessitant une prise en charge rapide et pluridisciplinaire.

Elle reste grevée d’une surmortalité  et d’une morbidité aux conséquences graves du fait des séquelles invalidantes consécutives aux débridements extensifs et répétés.

Nous nous proposons de décrire une technique chirurgicale simple qui nécessite très peu de moyens et qui peut-être pratiquée dans n’importe quelle structure hospitalière disposant d’un bloc opératoire.

2. PRINCIPALES VOIES DE DIFFUSION DE L’INFECTION.

2.1. VOIES PERINEALES

Une infection d’origine urétrale va entraîner une inflammation glandulaire au niveau du sphincter urogénital, point de départ de la fasciite. Il peut alors y avoir une extension au fascia de Buck, puis à celui de Dartos, avec des atteintes possibles du scrotum et de la paroi abdominale antérieure.

Une extension postéro-latérale est possible par la continuité entre le sphincter urogénital et l’espace de Retzius.

La diffusion des lésions ano-rectales est initialement limitée en péri-rectal, en arrière des tubérosités ischiatiques.

En dehors du Dartos, du Colles et du Scarpa, les autres fascias ne sont pas atteints dans les infections de l’espace périnéal superficiel et peuvent limiter la profondeur de la destruction tissulaire dans la gangrène de Fournier. Ainsi, les corps caverneux, l’urètre, les testicules et les cordons spermatiques ne sont pas, en général, touchés, sauf si la source de l’infection provient d’eux.

2.2. Les abcès péri-rectaux :

Ils progressent d’abord le long du fascia périnéal de Colles pour atteindre le Dartos du scrotum et le Scarpa de la paroi abdominale antérieure et jusqu’aux clavicules.

La poche scrotale communique avec :

l’espace retro-péritonéal par l’intermédiaire du cordon spermatique et ce par l’interstice compris entre la fibreuse profonde (émanant du fascia transversalis) et la fibreuse superficielle (venant de l’aponévrose du grand oblique).
Toute infection rétro-péritonéale peut se propager au scrotum à travers cet interstice.

La fosse ischio-rectale par l’intermédiaire des interstices ou fenêtres du fascia de colles. Ceci explique la diffusion, au scrotum, des suppurations péri-ano-rectales.

2.3 L’infection péri-urétrale :

L’extension se fait le long du fascia de Buck pour intéresser tout le pénis.

Quand la pathologie est avancée, l’extension dépasse le fascia de Buck et se propage le long : du Dartos pénien et scrotal, du fascia de Colles périnéal et du fascia de Scarpa jusqu’à la paroi abdominale antérieure.

Les glandes annexées à l’urètre :

•  LES GLANDES DE COWPER : situées dans le diaphragme urogénital et reliées à l’urètre par des canaux.
•  LES GLANDES DE LITTRE : disséminées dans la sous-muqueuse de l’urètre et surtout dans sa portion antérieure.

Leur rôle  dans les infections péri-urétrales n’est plus à souligner.

3. TECHNIQUE OPÉRATOIRE

3.1. L’instrumentation

• Lames de bistouri froid.
• Des pinces hémostatiques
• Une pince en cœur ou à défaut une curette.
• Des écarteurs de FARABOEUF ou n’importe quel écarteur disponible.

Cette instrumentation représente ce qu’on utilise lors d’incision d’abcés en pratique courante.

3.2. Les antiseptiques utilisés

-Sérum salé physiologique.

-Savon de Marseille découpé en petits  morceaux à usage unique et dont l’échantillon couvrira la semaine.

3.3. Grandes compresses stériles

3.4. Transfusions per-opératoires de sang frais comme moyen d’hémostase  Grâce aux facteurs de coagulation.

3.5. Sonde vésicale Nous n’avons pas recours aux :

• Bistouri électrique.
• Fils chirurgicaux.
• Ecarteurs spécifiques.
• Kit de ponction sus-pubienne.
• Alcool iodé, Bétadine, eau oxygénée.
• Pansements gras et tulles  gras.
• Systèmes de drainage à pression négative de type vacuum assisted closure (VAC).

Souvent en rupture et qui pourraient représenter, pour certaines équipes de jeunes chirurgiens, un motif de refus ou de retard  de prise en charge, facteur principal de mauvais pronostic largement rapporté. [7,8]

Occasionnellement :

3.6. Poches de colostomies dans les seuls cas ou l’origine colorectale a été prouvée à l’endoscopie ou l’iconographie.

Ce protocole est standardisé à tous nos patients  pris en charge au sein du même service et par la même équipe.

3.7. TECHNIQUE CHIRURGICALE

3.7.1. Préparation du patient

Dès que le patient est stable ou stabilisé, l’exploration et le débridement doivent être entrepris au bloc opératoire et  sous anesthésie générale.

L’instabilité du patient ne justifie en aucun cas le recours à des pansements au lit du malade.

L’agressivité et l’extension  du premier débridement sont  le seul garant de chance de survie.[ 9,10 ]

•  L’intubation orotrachéale est la règle
•  Nous proscrivons formellement les anesthésies locorégionales lors de la phase septique.
•  Un  abord veineux de bonne qualité, voire même une voie veineuse centrale, sont impératifs pour la bonne conduite du traitement médical.

Nous déconseillons fortement le recours à la  voie fémorale, à cause de possibles changements de position   mais aussi en raison du risque d’extension vers les racines des membres et des greffes septiques possibles sur cathéter.

En effet, ces manipulations posturales ainsi que la durée  de l’intervention influent sur le choix de l’anesthésie et doivent être discutées avec le médecin anesthésiste réanimateur en préopératoire.

L’anesthésie  au masque laryngé ou facial, voire en ventilation spontanée sous ketamine  pourra être discutée, lors des pansements itératifs, en fonction de la durée du geste opératoire.

Quand cela est possible, nous évitons au maximum le recours à la ketamine à cause de  ses effets psychodysleptiques nécessitant, pour un réveil optimal du patient, calme et obscurité ; conditions impossibles à réunir dans un service d’urgences.

3.7.2. Installation du patient :

En décubitus dorsal, jambes écartées sur des appuis articulés et capitonnés. L’exposition du périnée est réalisée à l’aide d’un billot sacré et en mobilisant les membres inferieurs en position dite «  de la taille »

Le champ opératoire découvre  largement le périnée, les cuisses, les parois antérieures et latérales de l’abdomen.

Des photographies du périnée, et des autres extensions si elles existent d’emblée, précédent toujours l’acte opératoire et sont renouvelées à chaque réintervention et à chaque nouvelle étape.

Celles-ci seront jointes au dossier du patient et constitueront une banque de données inestimable pour le patient ainsi que pour les prises en charge ultérieures, notamment lors des chirurgies de reconstruction si  elles sont envisageables.

3.7.3. Déroulement du Débridement initial

L’intervention débute par l’inspection et l’examen pour faire le bilan lésionnel cutané, sous cutané, musculaire et des fascias : « l’atteinte cutanée ne représente que la partie visible de l’iceberg »

L’appréciation de la surface corporelle atteinte est calculée d’après les nomogrammes utilisés en routine lors des brûlures. On attribue 1% à chacun des penis, scrotum et  périnée et 2,5% pour chaque fosse ischiorectale [11].

Cette chirurgie « à ciel ouvert » excise et expose au contact de l’air, les surfaces pathologiques.

Elle ne peut se résumer à de simples incisions, suivies de drainage souple qui masquent des fusées nécrotiques sous-cutanées.(Fig 3)