LA REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE, OU ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS) ALTERNATIVE A L’ARRIERE CHIRURGICAL DE LA COVID 19

ABSTRACT

La pandémie de la COVID 19 a eu des répercussions inédites sur les systèmes de santé à  travers le monde en terme de mortalité, de coûts de prise en charge  et d’organisation des actes chirurgicaux ayant conduit à l’élaboration d’algorithmes de tri pour la priorisation ou l’annulation de ces derniers.

Actuellement la problématique qui se présente aux chirurgiens et aux administrateurs des systèmes de santé est comment absorber l’arriéré chirurgical en maintenant une qualité de soins tout en préservant la sécurité du personnel soignant  et du patient lui-même et comment financer ce surcoût en période de crise économique mondiale.

La Réhabilitation Améliorée  après chirurgie (RAAC) parait s’imposer comme une des meilleures alternatives à cet arriéré chirurgical au vue de sa réduction substantielle de la durée d’hospitalisation, des complications post-opératoires et des coûts de prises en charge globale et individuelle.

Mots clés : COVID 19, arriéré chirurgical, coût de prise en charge, Réhabilitation  Améliorée  après chirurgie  (RAAC).

SUMMARY

The COVID-19’s pandemic has had unprecedented repercussions on the healthcare systems all over the word in terms of mortality rates, care costs, and the implementation of sorting algorithms meant for the prioritization or cancellation of surgical acts. Actually the problem faced by surgeons and healthcare administrators is how to handle the surgical backlog while maintaining quality of care, assuring the patient and the staff’s security, and how to finance those extra fees in a worldwide economic crisis.

The Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) seems to stand out as one of the best alternative to the backlog’s issue by its contribution to lessening substantially the hospitalization’s length, post-operative complications as well as both individual and global care costs.

Key Words: COVID 19, surgical backlog, care costs, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).

INTRODUCTION

La pandémie de la COVID 19 a eu des repercussions sans precedent sur la vie humaine, l’economie et le système de santé. Pour la communauté chirurgicale, cela  a nécessité la mise en œuvre et l’adoption rapide d’algorithmes de tri pour la priorisation des interventions chirurgicales ou leur annulation. [1]

La réorganisation des actes chirurgicaux à cette échelle planétaire aura sans aucun doute  un impact substantiel et cumulatif  avec des conséquences sanitaires et  économiques   potentiellement dévastatrices pour les systèmes de santé à travers  le monde entier [2]  et à fortiori dans les pays à  revenus faible ou  intermédiaire « low–middle income countries (LMICs) » [1] où les dépenses liées à la pandémie dans tous ses aspects  entraîneraient inéluctablement un appauvrissement. Les gouvernements devront financer des augmentations substantielles du volume chirurgical de base pour gérer les listes d’attente, mais cela aura un coût : A titre d’exemple, sur la base d’un coût moyen de 4000 £ par opération, il coûterait plus de 2 milliards de livres pour éliminer l’arriéré du Royaume-Uni [1].

Retarder les opérations électives urgentes, telles que le cancer ou la chirurgie de transplantation, peut entraîner des détériorations de la santé, de la qualité de vie et décès, à la base, considérés comme  évitables [3,4].

Le risque que le traitement retardé d’affections bénignes entraîne un

Handicap et une réduction de la capacité à travailler sont réels et quantifiables  exposant à un surcoût de prise en charge par la sécurité sociale dans un contexte déjà fortement impacté par le ralentissement économique [5,6].

Selon les estimations actuelles, plus de 28 millions de chirurgies ont été annulées ou reportées durant les 12 Premières semaines du pic de la pandémie [1]. Alors que la majorité de celles-ci concernaient une maladie bénigne, un

pourcentage  important concernait la pathologie cancéreuse [1].

Des Recommandations de prise en charge chirurgicale dans toutes les spécialités ont été publiées en peu de temps pour faire face aux nombreuses interrogations des chirurgiens et des patients durant les premières semaines de la pandémie. Ces dernières étaient souvent  non consensuelles avec des niveaux de preuve très bas compte tenu du caractère émergent de cette maladie et du manque de recul.

Pour le cas particulier de  la chirurgie du cancer, la plupart des procédures ont été reportées. En raison de l’impact négatif potentiel du retard  du traitement  sur le pronostic, les sociétés chirurgicales et oncologique ont publié des lignes directrices pour identifier les situations où une chirurgie semi-élective du cancer peut avoir lieu, et ont suggéré des stratégies de gestion alternatives et des normes de soins dans les situations cliniques où le traitement chirurgical ne peut pas être entrepris [7, 8, 9, 10, 11,12] et que nous avons reprises dans nos différentes newsletters , afin de répondre aux nombreuses interrogations de nos jeunes chirurgiens  .

Aucun intervenant majeur de la communauté chirurgicale   ne semble avoir  anticipé ni même  considéré les différentes problématiques à gérer, pour ne les avoir jamais vécues et qui peuvent se résumer en ces différents points spécifiques et en deux étapes

A/ Durant les  premières semaines du pic de la pandémie :

1/ Quels patients prioriser  sans pénaliser ni  faire perdre aux autres les chances de survie ?

Les risques d’exposer les patients à des Infection par la COVID19 en pratiquant une intervention chirurgicale  sont élevés, mais doivent être mis en balance avec les conséquences des retards prolongés des traitements.

2/ Comment prodiguer  la même qualité de soins et assurer dans le même temps  la sécurité du patient  et du personnel soignant contre le risque permanent de  contamination ?

3/ Comment redistribuer les ressources humaines pour faire face à l’afflux toujours plus important de patients avec un personnel épuisé parfois même non qualifié , démoralisé et travaillant dans la perspective d’une mort certaine au vue des lourdes pertes enregistrées parmi le personnel soignant ?[2]

B/ En période de désescalade de la pandémie que nous vivons actuellement

Tout comme les algorithmes de tri pour  l’annulation et le report, il était également nécessaire de développer des stratégies pour traiter l’arriéré chirurgical alors que nous commençons à émerger cette crise. En supposant que le taux d’arriéré chirurgical mondial de base  est de 20% à ce jour, une année d’activité chirurgicale continue avec une médiane de 45 semaines serait nécessaire pour assainir la situation dans un contexte de ralentissement et de  crise économiques mondiaux [1].

–Dés lors à la reprise de l’activité chirurgicale comment prioriser les malades ?

Très certainement par urgence clinique, mais alors comment gérer les pathologies bénignes mais potentiellement invalidantes entraînant un allongement du délai de prise en charge et détérioration substantielle de la santé, de la productivité et du coût sociétal ?

Comment les chirurgiens, les anesthésistes et les administrateurs de la santé peuvent-ils  répondre à cette demande accrue  sans précédent  dans un contexte économique en crise et un personnel médical et paramédical épuisé ?

La  récupération améliorée après la chirurgie RAAC  (ERAS) pourrait s’imposer comme l’alternative incontournable à cette problématique.

La Réhabilitation Améliorée après Chirurgie, ou Enhanced Recovery After Surgery  (ERAS), est une prise en charge péri-opératoire standardisée et multidisciplinaire qui a pour but la réduction du stress chirurgical et le maintien de l’homéostasie [13].

Ce concept a initialement été introduit en  1997 par le professeur Henrik KEHLET,  ancien professeur de chirurgie à l’université de Copenhague, il est aujourd’hui professeur en Thérapie péri-opératoire à l’hôpital universitaire Rigshospitalet de Copenhague (Danemark), sous le terme de fast track surgery, en mettant en évidence avec force précision  les rôles de l’antalgie postopératoire, de la motilité intestinale et de la mobilisation précoce afin d’atténuer la réponse catabolique au stress  [14].

C’est en 2001 que le terme ERAS a été introduit par un groupe de chirurgiens académiques qui, soucieux de développer une prise en charge périopératoire optimale, se sont regroupés au sein du ERAS study group, afin d’unifier et de standardiser les pratiques par la rédaction de recommandations de prise en charge basées sur l’évidence [15].

L’emploi du terme ERAS (aussi décrit dans la littérature sous la dénomination Enhanced Recovery Pathways/Protocols) a succédé à la dénomination de fast track, mettant mieux en exergue le but principal qui est l’amélioration de la récupération postopératoire et non uniquement sa rapidité.  Le principe fondamental est  une approche globale et multidisciplinaire faisant intervenir aussi bien les chirurgiens que les anesthésistes, les infirmiers, les physiothérapeute  et surtout les patients eux-mêmes [16].

KEHLET rapporte , je cite : « Une chirurgie majeure est toujours associée à des

séquelles telles que douleur,  complications cardio-pulmonaire, infectieuse

et thromboemboliques, dysfonctionnement cérébral, nausées et Iléus intestinal,

fatigue et  donc convalescence prolongée. La  morbidité postopératoire,

excluant les échecs de la technique chirurgicale et anesthésique,

serait  la réponse au stress chirurgical avec demandes et sollicitations  accrues vis-à-vis de  la fonctionnalité des organes »[14].

Selon lui,  les changements dans la fonction des organes sont une réponse du métabolisme endocrinien induit par le  traumatisme chirurgical par l’activation d’une cascade de réactions biologiques  (cytokines, complément, arachidonique métabolites acides, oxyde nitrique, radicaux libres d’oxygène).

Il conclut en disant : « bien qu’aucune technique chirurgicale ou anesthésique ou encore un schéma thérapeutique quel qu’il soit , n’ont montré de façon totale et complète un rôle dans le contrôle sur la morbi-mortalité post-opératoire, une approche multimodale et multidisciplinaire  pourrait conduire à une réduction importante des séquelles post-opératoires avec une réhabilitation rapide réduisant notablement  la durée et le cout  de l’hospitalisation »[14].

Des raisons importantes et indéniables font que  ERAS pourrait être alternative à l’arriéré dû à cette crise sanitaire :

-Une méta-analyse, regroupant seize études randomisées comparant une prise en charge conventionnelle à celle d’ERAS, a montré une diminution de près de

moitié des complications postopératoires, associée à une réduction de la durée d’hospitalisation de plus de deux jours  réduisant le besoin pour les soins hospitaliers de semaines en jours sans augmenter le taux de réadmission et avec une  minimisation du besoin  en soins intensifs [17].

D’autres études ont comparé les complications et ont évalué le coût de la prise en charge dans les deux bras comme rapportées dans le BMC Health Services Research [18].

Ces données ont été confirmées par l’étude Umbrella ayant regroupé 23 méta-analyses publié en 2020[33] et ayant conclu avec un niveau de preuve très élevé à :   

• Une Diminution de la durée (2.349 j VS1.958 j) et du coût des hospitalisations (entre 639.064 et 933.850$ VS 344.278$) 
• Pas  d’augmentation de la mortalité toutes spécialités confondues,  
• Pas d’augmentation de la morbidité ni des réadmissions sauf pour le cancer gastrique voie  laparoscopique (entre 1.49 et 1.04 VS 2.13) ou classique (entre1.92 et 1.00 VS 3.67). 

Lors de la phase hospitalière, la crainte potentielle des soignants à appliquer une prise en charge ERAS liée à la surcharge de travail occasionnée par l’implication active du patient en termes d’information, de mobilisation et d’alimentation précoces n’est pas fondée. 

 Dans les faits, l’investissement en temps des premiers jours est rapidement compensé par une plus grande autonomie du patient, et on observe au contraire une diminution du temps moyen de soins par jour [34,35] 

De ce fait, si un patient a retrouvé son autonomie, avec une antalgie orale efficace, et qu’il a repris un transit, il peut alors sortir de l’hôpital sans encourir de risque supplémentaire, et sans reporter la charge de travail sur les proches, le médecin de famille, ni les soins à domicile [36]. 

 Les effets bénéfiques d’ERAS, décrits initialement pour la chirurgie digestive et en particulier colorectale ont également pu être démontrés pour la chirurgie, vasculaire, thoracique et urologique [37]. 

  Les recommandations de l’ERAS Society (www.erassociety.org) présentent une revue systématique de plus d’une vingtaine d’éléments de soins basés sur la médecine fondée sur les preuves pour la prise en charge pério-pératoire des patients en chirurgie colique [38]  rectale, [39] pancréatique [40] et urologique [41].

A l’heure où les considérations économiques ont pris une part prépondérante dans la pratique clinique, la mise en place d’un programme ERAS est non seulement efficace en termes de réduction des complications mais également 

financièrement. Si le patient rentre à domicile précocement, l’hôpital recevra toujours le même forfait, mais aura par contre réduit ses frais hospitaliers, réalisant ainsi une économie substantielle.  

CONCLUSION 

La pandémie COVID-19 a  confronté  la chirurgie, l’anesthésie-réanimation et les institutions sanitaires économiques  à des défis monumentaux.  Dans le  même temps, cette dernière a permis une collecte d’informations pouvant aider  à transformer nos modes de prestation en soins chirurgicaux de façon spectaculaire. 

 Une application large et consensuelle de la RAAC à travers le monde, pourrait à la lumière de ces données, absorber l’arriéré chirurgical en termes de programmation et de financement.  

 Il nous faut saisir cette pandémie comme une opportunité  pour  commencer à  instituer de  vrais changements afin de ne plus être pris de cours si une nouvelle pandémie de quelque nature que se soit devait ressurgir et dont nous ne sommes pas à l’abri au moment même de la rédaction de cet article. 

 Le nombre sans précédent d’annulations et de report des actes chirurgicaux  dépasse désormais 40 millions de cas [42]. Ce nombre sera très certainement revu à la hausse devant les contaminations qui explosent un peu partout dans le monde. Les méthodes de prise en charge classiques ont montré leurs limites et insuffisances durant cette crise alors que  La RAAC  permettrait d’améliorer  

Considérablement la qualité des soins et la  sécurité des patients, du personnel soignant  tout en augmentant la capacité et en réduisant les coûts de prise en charge dans toutes les spécialités chirurgicales et chez tous les patients, en tenant bien évidemment compte de leurs antécédents et des traitements en cours. 

Comme l’ont rapporté  Olle Ljungqvist, Gregg Nelson,  Nicolas Demartines  dans The World Journal Of Surgery dans son numéro d’Aôut 2020  « Agilité et pensées Similaires innovantes sont désormais nécessaires pour résoudre l’arriéré chirurgical. Profitons des  leçons  juste apprises  à cette occasion pour apporter des soins chirurgicaux de haut niveau  et améliorons  considérablement la sécurité des patients et nos  résultats de prise en charge  tout en augmentant nos capacités et en réduisant nos coûts. » 

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