Espace Chirurgical

Les Tumeurs Stromales Gastro-Intestinales Mise à Jour 2022

Gérer les anticoagulants avant une chirurgie programmée

La gestion préopératoire d’un traitement anticoagulant dépend du risque thrombotique lié au patient et du risque hémorragique lié à l’acte invasif. Le risque thrombotique est maximal chez les porteurs de valve cardiaque mécanique, notamment en position mitrale, et dans les trois mois suivant un évènement thromboembolique veineux. La fibrillation atriale est associée à un risque moins élevé. Certains gestes à faible risque hémorragique peuvent être réalisés sous anticoagulant. En cas d’interruption préopératoire d’un anticoagulant oral, les relais par héparine sont rares, réservés aux situations à haut risque. En Algérie, chaque année, 10 à 15 % des patients traités par anticoagulants nécessitent une chirurgie ou un acte invasif[1] . La décision d’arrêter un traitement antithrombotique avant une chirurgie non cardiaque revient à l’équipe médico-chirurgicale prévoyant l’intervention et fait partie de la consultation d’anesthésie. Elle dépend du type de traitement prescrit, du risque thrombotique lié au patient et du risque hémorragique lié à la chirurgie. Plusieurs référentiels permettent d’harmoniser cette prise en charge [2,4]

Risque thrombotique lié au patient

Le risque thrombotique lié au traitement anticoagulant est élevé pour les porteurs de valve mécanique, notamment en position mitrale, en cas de dysfonction ventriculaire gauche associée, de
fibrillation atriale associée ou d’antécédent de thrombose de valve. Les modèles de valves anciens sont également à plus haut risque. Certains patients nécessitent ainsi des cibles d’INR à 3, voire 4 [5].En cas de maladie thromboembolique veineuse, le risque thrombotique dépend principalement du délai écoulé entre l’évènement thrombotique et l’acte invasif. Il est recommandé de différer une chirurgie réglée si cela est possible, au minimum au-delà du premier mois suivant un épisode throm-boembolique veineux, et de préférence au-delà du troisième mois [2]. Le risque est également considéré élevé en cas de thromboses veineuses récidivantes, notamment spontanées, s’intégrant parfois dans un tableau de thrombophilie constitutionnelle ou acquise.
En cas de fibrillation atriale, l’évaluation du risque thromboembolique repose principalement sur le calcul du score CHA2DS2-VASc [6], prenant en compte l’âge, les antécédentsd’accidents emboliques (accident cérébrovasculaire, embole périphérique), l’existence d’une insuffisance cardiaque, d’une hypertension artérielle, d’un diabète ou d’une artériopathie. De manière simplifiée, on retient que le risque thrombotique est élevé en cas de fibrillation atriale emboligène, notamment si l’évènement thrombotique est survenu moins de trois mois auparavant [7].

Risque hémorragique lié à l’acte invasif

La notion de risque hémorragique lié à la chirurgie correspond au volume de saignement attendu, à la nécessité d’une transfusion, ou à la localisation particulièrement menaçante d’un saignement du site opératoire. Ainsi la cure d’un anévrysme de l’aorte abdominale par laparotomie et la neurochirurgie intracrânienne sont toutes les deux des chirurgies à haut risque hémorragique. De même, la technique d’anesthésie retenue peut influer sur la gestion du traitement anticoagulant, l’anesthésie locorégionale périmédullaire (rachianesthésie et anesthésie péridurale) étant considérée à risque élevé.
Les chirurgies à risque hémorragique faible peuvent se faire sous anticoagulant. Ce sont la chirurgie de la cataracte, certains actes de chirurgie buccodentaire et de rhumatologie, endoscopies digestives ou bronchiques diagnostiques. Pour les traitements par AVK, il est recommandé de vérifier l’absence de surdosage objectivé par un INR récent (sept à dix jours avant l’intervention). Pour les traitements par AOD, il est proposé de ne pas en prendre la veille au soir ni le matin de l’intervention. Les chirurgies à risque hémorragique élevé, à l’inverse, nécessitent l’arrêt du traitement anticoagulant plusieurs jours avant l’intervention.

Gestion des anticoagulants avant chirurgie programmée

Les schémas d’arrêt et les indications de relais préopératoire sont résumés dans le tableau 1. Pour les patients en fibrillation atriale sous AVK,l’essai BRIDGE a montré qu’un relais par héparine
était associé à une majoration du risque hémorragique sans diminuer les complications thrombotiques [8]. Il est ainsi proposé de réserver les relais par héparine uniquement en cas de
risque thrombotique élevé, en pratique en cas de fibrillation atriale emboligène. Pour les patients sous AOD, un relais par héparine n’est pas indiqué, sauf situations exceptionnelles [3]. Ainsi, les relais par héparine en préopératoire doivent être réservés aux situations à très haut risque thrombotique [2,3]. Pour les HBPM, on privilégiera un schéma d’administration en deux injections par jour, car ceux en une injection par jour sont associés à davantage d’effet anticoagulant résiduel [9].

Conclusion
La gestion péri-opératoire des traitements anticoagulants doit être extrêmement rigoureuse et protocolisée afin d’éviter le double risque d’un accident thrombotique lié aux antécédents du patient et celui d’un accident hémorragique en relation avec le geste chirurgical.

[1] Agence nationale de sécurité du médicament. Les anticoagulants en Algérie 2020
[2] Haute Autorité de santé. Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en
ville et en milieu hospitalier. 2008.
[3] Albaladejo P, Bonhomme F, Blais N, et al. Management of direct oral anticoagulants in patients undergoing elective surgeries and invasive procedures: updated guidelines from the
French Working Group on Perioperative Hemostasis (GIHP) – September 2015. Anaesth Crit Care Pain Med 2017;36(1):73-6.

[4] Albaladejo P, Pernod G, Godier A, et al. Managementof bleeding and emergency invasive procedures in patients on dabigatran: updated guidelines from the French Working Group on
Perioperative Haemostasis (GIHP) – September 2016. Anaesth Crit Care Pain Med2018;37(4):391-9.
[5] Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38(36):2739-91.
[6] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results of the National Registryof Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285(22):2864-70.
[7] Arias Pou P, González A, Martínez LJP, et al. Periprocedural management of patients receiving novel oral anticoagulants. Eur J Hosp Pharm 2018;25(6):292-7.
[8] Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;373(9):823-33.
[9] Douketis JD, Woods K, Foster GA, Crowther MA. Bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant effect prior to surgery. Thromb Haemost 2005;94(3):528-31.

En Procédure d’Urgence

La gestion en urgence de ces patients, en cas d’hémorragie ou de procédure invasive non programmée, dépend du type de traitement, du risque hémorragique considéré, et de l’urgence
de la procédure. En post-opératoire, la coexistence d’un risque hémorragique et d’un risque thrombotique rend la prise en charge parfois complexe.
Définition de l’hémorragie grave et du risque hémorragique associé aux procédures invasives
Une hémorragie grave est définie telle que dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2008 pour la gestion périopératoire des AVK [1]. Il s’agit d’une hémorragie incontrôlable malgré les moyens usuels, nécessitant une transfusion, entraînant un retentissement hémodynamique, ou menaçante de par sa localisation.
Les actes invasifs à risque hémorragique faible peuvent être réalisés sous AVK en l’absence de surdosage : ce sont la chirurgie de la cataracte, certaines chirurgies cutanée ou gestes
buccodentaires, les endoscopies digestives ou bronchiques, avec ou sans biopsies.

La surveillance de l’IRN dans les traitements par AVK

Les antivitamines K (AVK) ont pour but de bloquer les facteurs vitamine K dépendants, et notamment le facteur II (prothrombine).

La surveillance biologique des antivitamines K (les médicaments Sintrom, Coumadine ou Préviscan, par exemple) est composée du TP et de l’INR, en plus de la surveillance du risque hemorragique*. Il est important d’avoir les deux tests pour la surveillance des AVK, car l’INR se calcule d’après le TP du patient. L’objectif est d’avoir des résultats en harmonie (TP et INR).

Au début de la prise en charge, l’examen de TP et INR (prise de sang) doit être réalisé deux fois par semaine pendant un mois. Il peut ensuite être réalisé une fois par semaine, puis, si les résultats sont normaux, espacé tous les 15 jours. Dans le cas d’une décoagulation sous AVK, il faut rechercher une valeur cible entre 2 et 3. Dans le cas d’une valve cardiaque mécanique, le taux à rechercher est situé entre 4 et 5. Tous les patients n’ont donc pas la même fréquence de calcul du TP et de l’INR selon leur situation.

Les AVK sont moins prescrits de nos jours, car ils nécessitent une surveillance plus importante que les AOD ou les héparines. Les AOD sont plus souvent prescrits, car ils sont tout aussi efficaces, plus simples à utiliser, et le taux de saignement est moins élevé (les AVK provoquent plus souvent des hémorragies cérébrales alors que les AOD engendrent plutôt des saignements digestifs). Cependant, un patient avec des résultats stables sous AVK peut le rester, il n’est pas indispensable de lui changer son traitement.

La surveillance du risque hémorragique chez le patient sous anticoagulants*

L’accident hémorragique est le principal risque chez le patient sous anticoagulants. L’infirmier doit donc assurer une surveillance attentive, en vérifiant les signes d’hémorragie, et plus particulièrement d’accident hémorragique grave (même si l’hémorragie non grave doit aussi être surveillée).

En principe, le risque hémorragique doit être surveillé lorsque l’INR est supérieur à 4. La surveillance passe par la recherche des signes d’hémorragie, et plus particulièrement des signes qui indiquent une gravité :

une instabilité hémodynamique (signe de collapsus) ;
une polypnée ;
une cyanose et des froideurs extrêmes ;
des marbrures périphériques ;
un pouls filant ;
des troubles de la conscience ;
une agitation ;
une saturation en oxygène imprenable.

Ces signes d’hémorragie grave doivent alerter les infirmiers et les médecins. Toutefois, certaines hémorragies sont débutantes et sans gravité, mais il est important de les surveiller tout de même lorsque le patient est sous anticoagulants.

Bien qu’elle soit mineure, une hémorragie soulève certaines questions :

s’assurer que le traitement anticoagulant est toujours indiqué ;
vérifier la balance bénéfices-risques du traitement anticoagulant ;
vérifier si les comorbidités et si les médicaments associés ont changé ;
discuter de l’arrêt définitif des médicaments ;
se demander si l’accident n’aurait pas pu être évité ;
essayer de mettre en place des mesures correctives.

Il ne faut pas négliger le risque de thrombopénie induite par héparine (TIH), même si c’est une complication rare. La thrombopénie induite par héparine peut survenir quels que soient la posologie et le mode d’administration.

NOVEMBRE BLEU: Sensibiliser nos patients sur le risque du cancer de la Prostate

Cancer de la prostate : oui au dépistage !

Le cancer de la prostate est un cancer du sujet âgé : il apparaît rarement avant 50 ans, et l’incidence augmente très rapidement avec l’âge. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un adénocarcinome, c’est-à-dire qu’il se développe à partir des cellules de la glande. Les autres formes sont rares (de l’ordre de 3%).

Les symptômes

Dans la plupart des cas, le cancer de la prostate est une tumeur qui évolue lentement et qui n’entraine pas de symptômes. Seuls les cancers métastatiques entrainent douleurs osseuses, compression neurologique, fractures osseuses, perte de poids et/ou fatigue. Rarement, l’évolution locale peut générer des difficultés à uriner.

Le diagnostic précoce, un choix à faire avec son médecin

Des recommandations controversées

Un marqueur biologique des tissus prostatiques peut être dosé dans le sang : le PSA ou Prostate Specific Antigen. Seul problème : il n’est pas spécifique du cancer, mais des tissus prostatiques. Le dosage du PSA permet donc de révéler une éventuelle anomalie de la prostate. Mais cette anomalie ne signifie pas forcément qu’il s’agit d’un cancer. En effet, un adénome (une simple augmentation de la taille de la prostate), aussi bien qu’une prostatite (infection de la prostate) provoquent une augmentation du taux de PSA.

Dans le cadre d’un dépistage, un dosage élevé donnera donc l’alerte à tort dans un nombre non négligeable de cas. Par ailleurs, les épidémiologistes doutent de l’efficacité du dépistage systématique sur une diminution de la mortalité par cancer de la prostate. Enfin, le coût des examens pratiqués n’est pas négligeable. Certains experts s’oppose ainsi à la systématisation de ce dépistage.

Pour les urologues, tout homme entre 50 et 70 ans pourra donc bénéficier une fois par an du dosage du taux de PSA. Si ce taux est très élevé, le patient sera adressé au spécialiste pour une biopsie prostatique. S’il est simplement un peu élevé, il faudra pratiquer des dosages biologiques supplémentaires et éventuellement une biopsie.

Chez les hommes de moins de 50 ans, inutile de doser quoi que ce soit, sauf dans le cas particulier de familles où les cancers de la prostate sont nombreux. Dans ce cas, il faudra envisager un dépistage à partir de 45 ans.

Après 70 ans, on considère que le dépistage devient inutile, car le cancer est à cet âge d’évolution lente et que le pronostic vital du patient ne sera pas directement du au seul cancer.

Des tests plus performants à l’avenir

Bien entendu, cette attitude conduira à pratiquer quelques biopsies « inutiles » et à inquiéter inutilement quelques patients. Mais des tests génétiques sont actuellement à l’étude. Ils devraient être opérationnels d’ici deux ou trois ans. Affinant la précision du dépistage, il permettront de diminuer le taux de “faux positifs” aux tests PSA.

Qu’est-ce qu’un Dépistage?

Recherche d’une maladie chez une personne en bonne santé apparente avant l’apparition de tout symptôme. Un dépistage peut être individuel ou collectif comme le dépistage organisé du cancer du sein, par exemple.

Dans une population en bonne santé, le dépistage permet d’identifier des personnes atteintes d’une maladie. En général le dépistage repose sur la réalisation d’examens ou de tests de dépistage (prise de sang, radiographie, …).

Ces tests de dépistage permettent de faire le tri entre des personnes en bonne santé mais qui sont probablement atteintes d’une maladie et celles qui n’ont probablement pas cette maladie. Les tests de dépistage ne permettent pas de diagnostiquer la maladie. Les personnes identifiées comme probablement atteintes d’une maladie auront d’autres examens (diagnostiques) qui confirmeront ou non la présence de la maladie.

Dépister permet de prendre en charge très tôt les personnes atteintes d’une maladie, parfois avant même l’apparition de symptômes. Savoir très tôt que ces personnes ont la maladie permettra de mettre en place un traitement. Plus le traitement est démarré tôt, et plus il sera efficace. Il sera plus facile de guérir de la maladie ou d’éviter les complications de la maladie.

Quel est l-objectif d’un dépistage?

Un dépistage vise à détecter la présence d’une maladie à un stade précoce chez des personnes a priori en bonne santé et qui ne présentent pas encore de symptômes apparents. L’objectif est de diagnostiquer la maladie le plus tôt possible afin de la traiter rapidement et ainsi freiner ou stopper sa progression.

Quels sont les différents types de Dépistage?

Le dépistage est un test médical qui peut prendre plusieurs formes en fonction de la maladie à dépister :

Prise de sang ;
Radiographie ;
Biopsie ;
Examen médical.

Quelle est la différence entre le dépistage et le Diagnostic?

Les tests de dépistage se distinguent des tests diagnostiques d’au moins deux façons. Premièrement, l’objectif d’un test de dépistage est d’estimer la probabilité d’existence d’une maladie, et non pas de déterminer la présence ou l’absence d’une maladie (test diagnostique).

Comment se fait un dépistage?

Comment faire un dépistage ?

Test de dépistage classique. Il s’agit d’un test réalisé par une prise de sang.
Test Rapide à Orientation Diagnostique (TROD) Il s’agit d’un test réalisé avec de la salive ou une goutte de sang, avec un résultat en quelques minutes. …
Autotest.

Le Dépistage Néonatal

Le dépistage néonatal recherche 6 maladies chez les enfants quelques jours après leur naissance. Les maladies recherchées sont rares, mais elles peuvent être graves si elles ne sont pas prises en charge dès les premiers jours de vie de l’enfant.

L’objectif du dépistage néonatal est de repérer très tôt des bébés atteints d’une de ces maladies, avant même l’apparition des premiers signes. Cela permet de mettre en place un traitement et de limiter les complications liées à la maladie.

Pour le dépistage néonatal, quelques gouttes de sang sont prélevées au bébé. L’analyse de ces gouttes de sang permettra de faire le tri entre les enfants en bonne santé mais probablement atteints pas une des 6 maladies recherchées et les enfants qui n’ont probablement pas ces maladies. Les enfants identifiés comme probablement atteints par une de ces maladies auront d’autres examens pour confirmer ou non la présence d’une maladie

Les examens réalisés dépendent de la maladie suspectée. Il peut s’agir d’une nouvelle prise de sang, d’une analyse génétique ou d’un examen d’imagerie (échographie, …)

Société Algérienne de Chirurgie
Endocrinienne et Viscérale