PROFILS EPIDEMIOLOGIQUES, MOLECULAIRES ET MUTATIONNELS DANS LE SYNDROME SEIN- OVAIRES

PR J.A BENCHOUK service de chirurgie du cancer du sein et du pelvis, unité de dépistage centre de lutte contre le cancer Tidjini Haddam sidi bel abbes

« De nos jours, toutes les définitions qu’on donne du cancer, toutes les descriptions que les auteurs nous tracent de cette cruelle maladie, se rapportent sinon exclusivement, du moins en grande partie, au cancer des mamelles. »

Dictionnaire de PANCKOUCKE Charles Joseph,  rubrique « Cancer »

XIXe siècle

Les progrès technologiques les plus récents permettent aujourd’hui de rechercher des mutations sur plusieurs gènes de façon simultanée. Ainsi, en une seule analyse, des données qui portent sur un ensemble de gènes susceptibles d’intervenir dans la prédisposition au cancer peuvent être obtenues. Ces nouvelles techniques (NGS, Next Generation Sequencing) de séquençage à haut débit permettent de tester l’ensemble des gènes susceptibles d’intervenir dans la prédisposition au cancer du sein [1, 2 , 3].L’analyse actuellement réalisée, dite en panels multigènes, est notamment étendue aux gènes impliqués dans la recombinaison homologue [4, 5], dont les gènes majeurs, BRCA1, BRCA2ou PALB2. Selon l’expertise conduite par Unicancer, une analyse de 13 gènes est recommandée [6], comprenant : BRCA 1, 2, PALB2, ATM, CDH1, EPCAM, HOXB13, MLH1,MSH2,  MSH6, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, TP53.Selon le gène concerné, le niveau de risque de cancer varie. Les dispositions de prise en charge préconisées pourront donc être modulées en fonction du gène muté et des progrès de nos connaissances, au fur et à mesure de l’expérience accumulée au niveau international. Il faut souligner l’importance conjointe et prédominante de l’histoire familiale selon les recommandations de la Haute autorité de santé de 2014.

Corrélations Mutationnelles et Classification moléculaire dans les mutations constitutionnelles BRCA1/BRCA2/PALB2

Les fonctions normales des gènes de prédisposition au cancer du sein, BRCA1/2(ou autres), sont donc de participer aux mécanismes de réparation de l’ADN des cassures double brin par recombinaison homologue. Les cassures double-brin surviennent au cours de la réplication de l’ADN et la perte de la fonction suppresseur de tumeur de BRCA1et BRCA2semble essentielle dans la carcinogenèse du sein et de l’ovaire. Il n’est néanmoins pas compris pourquoi l’altération de ces gènes prédispose surtout aux cancers du sein et de l’ovaire. Et à ce jour environ 50% des cancers du sein survenant dans un contexte fortement évocateur d’une prédisposition héréditaire, restent inexpliqués c’est-à-dire sans mutation identifiée pouvant être responsable de la prédisposition.[7]

De nouvelles thérapies, les inhibiteurs des PARP (poly-ADP-ribose-polymérase-1) ciblent et inhibent les voies de réparation simple brin de l’ADN, voie complémentaire de réparation par recombinaison homologue. Dans les tumeurs ayant un défaut de réparation de l’ADN double brin du à une mutation germinale (héréditaire) ou somatique (tumorale) d’un des gènes de prédisposition, l’utilisation de ces traitements inhibiteurs des PARP entrainent également une impossibilité de réparer les cassures simple brin et donc une accumulation de mutations non compatibles avec la survie cellulaire aboutissant à l’apoptose des cellules tumorales. Il s’agit du principe de la léthalité synthétique [8, 9].

La mise en évidence d’une mutation des gènes BRCA1ou BRCA2fait actuellement partie des tests prédictifs de réponse aux inhibiteurs de PARP. Il faut noter que des mécanismes épigénétiques comme laméthylation de l’ADN contribuent également à l’altération des fonctions de BRCA1et 2. Dans le cancer de l’ovaire, la présence de mutation somatique de BRCA1/2est prédictive de l’efficacité du traitement.

L’utilisation des techniques de séquençage parallèle massif a permis la description du répertoire des mutations somatiques (c’est-à-dire survenant dans la tumeur) en fonction de la classe moléculaire de cancer du sein. Certains gènes de prédisposition au cancer peuvent ainsi être mutés et participer à la carcinogénèse en l’absence de mutation héréditaire. De façon plus récente, des associations de polymorphismes génétiques constitutionnels constituent des marqueurs de risque accru de cancer du sein [10] et sont utilisés dans le cadre d’essais cliniques pour ajuster le dépistage des cancers du sein. Il n’y a à priori que très peu de données concernant les spécificités morphologiques des cancers du sein qui leur sont associées.

Nos objectifs principaux à travers notre étude  sont les suivants :

• Dresser le profil épidémiologique avec les principaux facteurs de risque modifiables et non modifiables chez 38  personnes mutées et atteintes de cancer précoce du sein /ovaire
• Etablir les corrélations Moléculaires et Mutationnelle
• Plaidoyer pour un dépistage adapté aux spécificités Algérienne.
• Mise sur le marché des ANTI PARP
• La prévention primaire et secondaire des principaux facteurs de risque

Matériel et Méthode

Notre étude est descriptive, observationnelle, prospective.

38 patients, tous « Cas Index » ont été prélevés au niveau de l’unité de dépistage du service de chirurgie « B » Sénologie &Pelvis  du Centre de lutte contre le cancer de Sidi Bel Abbes ALGERIE durant la période s’étendant de Janvier 2021- Janvier 2022.Il s’agissait de 36 Femmes et 02 Hommes, l’âge moyen a été de 38 ans avec des extrêmes de 18 -42 ans. Les dossiers médicaux et les fichiers électroniques  contenant les informations cliniques et sociodémographiques détaillées ont été obtenus dans notre banque de données au sein même de notre établissement spécialisé dans la lutte contre le cancer.

Le caractère Régional de notre établissement nous a permis de regrouper six wilayas de l’Ouest Algérien. Tous nos patients ont suivi le même protocole standardisé, à savoir :

1^er entretien : Informatif, qui permet de :

• Estimer la probabilité de prédisposition héréditaire en se basant sur :
• L’Identification des Facteurs de Risque Modifiables et Non Modifiables et rapportés sur une Fiche Technique de collecte des données

• L’histoire familiale, qui est illustrée par l’arbre généalogique sur au moins trois générations, en notant tous les cas de cancer et les âges de leur survenue dans la famille

Le calcul du risque de prédisposition héréditaire de cancer du sein/ovaire a été fait  par l’onco-généticien du laboratoire  chez les patients qui présentent un ou plusieurs des signes évocateurs suivants [11,12] :

1-Cancer du sein < 35 ans ;

2-Cancer du sein médullaire, cancer du sein triple négatif < 51 ans ;

3-Cancer du sein chez l’homme, quel que soit l’âge ;

4-Cancer de l’ovaire et cancer du sein chez une même patiente, quel que soit l’âge de survenue ;

5-Cancer de l’ovaire < 71 ans (hors mucineux, borderline, tumeurs germinales).

Le calcul du risque tumoral doit tenir compte des critères individuels déjà évoqués et des critères familiaux suivants :

1-Cancer du sein diagnostiqué avant 35 ans ;

2-Cancer des ovaires épithéliaux séreux à tout âge ;

3-Cancer du sein bilatéral chez la même femme ;

4-Cancer du sein et cancer de l’ovaire chez la même femme ou dans la même famille ;

5- Nombreux cancers du sein d’un même côté de la famille (deux parents)

6-Cancer du sein chez l’homme ;

7-Ethnicité juive ashkénaze/Islandaise.[13]

• Identifier les différents types histologiques des carcinomes di sein et de l’Ovaire.
• Etablir de manière individuelle les profils moléculaires de chaque tumeur en analysant les Récepteurs Hormonaux et le HER2
• L’analyse moléculaire BRCA1/2, PALB 2 a été est indiquée, si la probabilité de prédisposition héréditaire est estimée ≥ 25%, ce qui équivaut à un taux de détection d’une mutation d’environ 10 à 15%.
• En 2004, l’expertise collective INSERM a établi un score appelé score Eisinger, qui en additionnant les points des personnes atteintes de cancer du sein et/ou de l’ovaire, dans la même branche parentale, sélectionne les personnes qui devraient bénéficier d’un test BRCA1/2 (214)[14]:

Score Eisinger 2004 [15]:

• Cancer du sein chez une femme avant 30 ans : 4.
• Cancer du sein chez une femme entre 30 et 39 ans : 3.
• Cancer du sein chez une femme entre 40 et 49 ans : 2.
• Cancer du sein chez une femme entre 50 et 70 ans : 1.
• Cancer du sein chez un homme : 4.
• Cancer de l’ovaire : 3. (exception des cancers de l’ovaire bordeline ou mucineux).

Additionnez chaque cas de la même branche parentale :

A/ ≥ 5 : excellente indication,

B/ 4 ou 3 : indication possible,

C/2 ou 1 : utilité médicale faible.

2éme entretien :

 Consentement et prélèvement sanguin

Avant la prise de sang, le cas index doit être informé des limites et avantages du test et de la durée d’attente du résultat.

3^ème entretien

Rendu des résultats et élaboration d’un parcours de soins personnalisé pour les cas Index,  pour les Apparentés et pour les populations dites « à risques »

Retrouvez tous les détails relatifs à la consultation d’oncogénétique avec nos critères de sélection et nos calculs de risque sur notre dernier ouvrage  paru aux EDITIONS UNIVERSITAIRES EUROPEENNES : Mutations BRCA1 BRCA2 PALB2 Dans le syndrome Sein/ Ovaires, notre série, ISBN : 978-620-3-45977-7.

Aspects Technique et Protocole de séquençage

Extraction d’ARN :

Kit : GF-1 Blood Total RNA Extraction Kit (Vivantis)RT-qPCR:

Kit: SOLIScript® 1-step SolisGreen® Kit (Solis Biodyne).

Listing des Amorces

Protocole:

.40x One-step SOLIScript®Mix 0.5 μl 1x,5x One-step SolisGreen®Mix 4 μl 1xForward Primer (10 μM)2 0.8 μl 400 nMReverse Primer (10 μM)2 0.8 μl 400 nMTemplate RNA2 Variable 1 pg–1 μg(total RNA)Nuclease-free water up to 20 μl.Total reaction volume 20 μl

Delta Ct (dCt)= Ct gène – Ct contrôle endogène,Delta Delta Ct (ddCt) = ΔCt échantillon1 – ΔCtcalibrateur, RQ = Relative quantification = 2^–ΔΔCt

Résultats Analytiques

RESULTATS GLOBAUX :

1-Sexe : 36 Femmes et 2 Hommes

2-Âge : 38 ans avec des extrêmes de 18 -42 ans

3-Provenance

Notre établissement est à caractère régional, nous conférant la possibilité d’élargir notre échantillon aux différentes wilayas que voici :

4-Origine Ethnique : Arabe 60%, Berbère 30%, Turque 5%, 5%  Population Nomade (hauts plateaux)

5-Âge précoce des premières menstruations

80% des 36 Patientes sur 38, ont eu leur première Ménarchie précoce entre  10-11 ans avec extrêmes 09- 17 ans

6-Cycles courts

30 patientes sur 36 : 83% ont eu un cycle court 2-4 jours  

 6 patientes : 17% ont eu un cycle Long (+6J) 

7-Ménopause 0%

8-Les grossesses menées à terme

 28Patientes sur 36 avec une moyenne de parité de 03

4 Patientes  Nullipart,

 4 Patientes célibataires 

9-Densité  mammaire  50% des lésions classées  D,  25%C

10-L’Allaitement

20 patientes sur 28 ont allaité avec une moyenne de 18 mois avec des extrêmes de 1-28 mois.

11-La Contraception Orale : 28 patientes 36 ont eu recours à cette thérapeutique soit :

• Mode de contraception avec une moyenne de prise de 08 ans et des extrêmes de 06 mois -10 ans.
• Soit pour la régularisation du cycle dans le cadre des perturbations du cycle et/ou de lésions bénignes du sein.

12-Les Inducteurs d’ovulation 4 patientes sur 36 au bout de six mois de mariage avec des extrêmes de 1mois- 9 mois sans résultats.

La durée Moyenne d’apparition de la lésion néoplasique post-prise 08mois avec des extrêmes de 4-12 mois (cependant nous ne disposons pas d’imagerie antérieure à la prise).

13-Traitement substitutif de la ménopause : THS 0%

14-Les Lésions Bénignes :

2patientes ont présenté des lésions proliférantes à type d’Hyperplasie épithéliale canalaire Atypique opérées entre 2 et 4 ans avant l’apparition de la néoplasie maligne.

4 patientes ont eu des antécédents d’adénofibrome traités médicalement, non suivis et Non documentés.

1 patiente a eu un antécédent  de papillome multiple et atypique traité chirurgicalement. 

15-Alcool et Tabac 3 patients 38 ont eu une exposition chronique à la cigarette et au cannabis avec consommation régulière d’alcool fort. 20 autres patientes ont été exposées passivement à la fumée de tabac.

16-Alimentation  100% de nos patients ont une très mauvaise hygiène alimentaire à savoir :

• Consommation régulière et excessive en sucres rapides et en farine blanche, en charcuterie et viandes transformées, boissons sucrées et stockées.
• Consommation excessive et régulière de produits congelés jusqu’à &à mois.

17-Indice de masse corporel

18-Activité physique : 1 patient a eu une activité physique régulière et constante 1H marche/J, 8 patientes ont activité occasionnelle et les 28 admettent n’avoir aucune activité physique et ne se déplaçant qu’en voiture.

19- Expositions  Environnementales  et  Professionnelles

1 patient a été exposé à la fumée de combustion d’essence et de vernis.

1 patiente (coiffeuse) a été exposée aux produits de décoloration et de décapage sans protection depuis plus de 20 ans.

La  perturbation  du  rythme  circadien  et  cancer  du  sein

1 patiente a travaillé de nuit (Infirmière) 15 ans d’affilé : système des 16H dans un service d’urgence médico-chirurgical.

20- Histologie et Immuno-Histochimie

L’analyse histologique a révélé que 100% des recrues  présentaient un carcinome mammaire invasif.

Le type histologique prédominant des tumeurs était le carcinome canalaire infiltrant (CCI) dans 90,9 % des cas, suivi du carcinome lobulaire infiltrant (CLI 4,7 %), puis le carcinome métaplasique (2,4 %) et le carcinome médullaire (2 %). Les autres types histologiques étaient plus rares.

La taille tumorale moyenne est de 3,6 (ET 2,6) cm, avec 30 % des tumeurs ayant une taille très importante « T3 ».

La proportion des grades histologiques II et III est élevée : elle est de 56,1 % et 39,4 % respectivement, alors que la proportion du grade histologique I est faible, estimée à 14 %

L’étude immuno histochimique a révélé que :

Caractéristiques des différents sous-types biologiques : fréquence, taille, moyenne et âge médian.

RE : Récepteur œstrogène

RP : Récepteur progestérone

HER2 : Récepteur facteur de croissance épidermique humain

Grade SCARFF BLOOM RICHARDSON

La proportion des grades SBR  II et III est élevée, particulièrement pour les patientes de 25-30 ans chez lesquelles le pourcentage est estimé à 56 % pour SBR II et 29 % pour SBR  III. La proportion des tumeurs grade SBR I augmente avec l’âge ; en revanche l’inverse se produit avec les tumeurs grade SBR III présent chez 100% des patientes de moins de 25 ans.

Corrélation âge/ Grade

Âge : 25 – 30 : 56%   22 Patientes

          30- 42 :   29%    11Patientes

           18-25 :   15% ;    5Patientes

Index de Prolifération ki67

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Corrélations mutations/ Immuno-histochimie/ Ki67

79, 41%,  N= 27/34 ont un Ki 67 ≥ 20%

TNG + BRCA1, BRCA2, PALB2 :                              9

TNG+ 2 BRCA1/PALB2 (Negatif BRCA2)                2

RH+/HER2+ + +/ BRCA1, BRCA2, PALB2:               9

RH+ HRE2+ ++ BRCA2 PALB2 (Negatif BRAC2)    6

PALB2 SEUL:RH+/HRE2++++                                    1

BILAT ; BRCA2 Negatif ;                                              2

RH+/HER2+++/HER2-  BRCA2 Negatif                       1

TNG/RH+/HER2-BRCA2 Negatif                                  1

Chez les hommes :

• Un cas de cancer du sein + un cancer de la prostate synchrone : RH+/HER2-, positif aux 3 gènes (BRCA1, BRCA2, PALB2).
• Un cas de cancer du sein RH+/HER2+, positif aux 2 gènes BRCA1, PALB2, négatif BRCA2.

Chez les femmes :

• Trois associations sein+ovaires RH+/HER2+, positive aux 3 gènes. (BRCA1, BRCA2, PALB2).

Les 4 cases Vides font l’objet d’un élargissement de Panel (en cours)

CONCLUSION

Le  profil  épidémiologique  du  cancer  est  inquiétant dominé par des formes précoces, agressives, transmissibles et invasives d’emblée.

Ces  résultats  peuvent  être  réduits  significativement  par l’application  généralisé  de  programmes  de  lutte  contre  le cancer  incluant  la  prévention  primaire  et  secondaire ainsi que l’amélioration  des  connaissances  des  femmes  concernant les  facteurs  de  risques  tel  que  :  la  présence  d’un  terrain génétiques  favorable,  l’âge  précoce  des  premières  menstruations,  la  ménopause  tardive,  la  densité  mammaire, les  maladies  bénignes  du  sein et celles à potentiel malin.

Pour  obtenir  une  réduction  des  facteurs  de  risques  on peut  faire  les  recommandations  suivantes  :

• Pour les  médecins,  des  prescriptions  plus  modérées de  traitements  hormonaux  et  d’irradiations  thoraciques inutiles  (excès  de  mammographies  en  particulier)  sont susceptible  de  diminuer  le  risque  de  cancer  ;
• Pour les  femmes,  une  modification  de  la  vie  génitale  privilégiant  une  première  grossesse  précoce  avant  l’âge  de 30  ans,  un  allaitement  au  sein  de  plusieurs  mois,  une bonne  hygiène  alimentaire  (choix  d’aliment  de  bonne qualité  nutritionnelle),  la  limitation  au  maximum  de  la consommation  d’alcool,  de  l’obésité,  le  maintien  d’un rythme  de  vie  actif,  tout  en  évitant  l’exposition  au  tabagisme  actif  ou  passif  ;  l’éloignement  au  maximum  des polluants  environnementaux  et  le  maintien  d’un  bon rythme  circadien  devraient  avoir  une  action  bénéfique  sur le  risque  du  cancer  du  sein .

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