Étude comparative entre la surrénalectomie laparoscopique et la laparotomie pour le phéochromocytome de plus de 6 cm

M.N. BAAZIZI, N. AKEB, K. CHAOU

Clinique chirurgicale B, CHU Mustapha, Alger, Algérie

Faculté de médecine, université d’Alger, Algérie

RESUME

INTRODUCTION    

Le phéochromocytome tumeur de la médullosurrénale est longtemps resté une contre-indication à la voie cœlioscopique. Les avancées techniques et les prouesses chirurgicales ont rendu cette voie d’abord possible pour les petites tumeurs de moins de six centimètres : qu´en est-il des phéochromocytomes de plus de 6cm ?

OBJECTIF : évaluer les résultats techniques de la voie laparoscopique dans les volumineux phéochromocytomes.

MATERIEL ET METHODES   

De 2015 à 2018 nous avons analysé dans une étude comparative randomisée les résultats de la chirurgie des volumineux phéochromocytomes abordés par deux voies distinctes : l’abord laparoscopique et la voie ouverte.

RESULTATS

Nous avons opéré 31 phéochromocytomes répartis sur deux bras : 15 tumeurs dans le bras cœlioscopique versus 16 dans le bras laparotomie. Le temps opératoire été plus allongé dans le bras cœlioscopique (p = 0.02). La voie cœlioscopique a réduit le taux de pertes sanguines de 50% (p=0.003). Nous avons eu un seul cas de conversion vers la voie ouverte et nous avons pas eu une différence significative entre les deux bras en matière de morbidité postopératoire (p=0.02). Un cas de décès est survenu chez une patiente qui a été opérée par voie cœlioscopique suite à une crise adrénergique. En matière de récidive et reliquat tumoral postopératoires ; la voie ouverte a été plus pourvoyeuse que la voie cœlioscopique (odds ratio >0, p 0.05).

CONCLUSION

La voie d´abord cœlioscopique est faisable pour les phéochromocytomes de taille ≥ 6 cm avec une sécurité et des résultats similaires voire supérieurs à ceux de la voie ouverte aux dépens d’un prolongement du temps opératoire qui tend à se réduire avec la courbe d´apprentissage.

Mots clé : phéochromocytome, tumeur de grande taille, chirurgie laparoscopique, faisabilité, étude comparative randomisée.

ABSTRACT

BACKGROUND

Pheochromocytoma tumor of the adrenal medulla has long remained a contraindication to the laparoscopic approach. Technical advances and surgical prowess; have made this approach possible for small tumors of less than six centimeters: what about pheochromocytomas of more than 6cm?

OBJECTIVE: to evaluate the technical results of the laparoscopic approach in large pheochromocytomas.

MATERIALS AND METHODS  

From 2015 to 2018, we analyzed in a comparative study the results of surgery for large pheochromocytomas approached by two distinct approaches: the laparoscopic approach and the open approach.

RESULTS

We operated on 31 pheochromocytomas spread over two arms: 15 tumors in the laparoscopic arm versus 16 in the laparotomy arm. The operating time was longer in the laparoscopic arm (p = 0.02). The laparoscopic approach reduced the rate of blood loss by 50% (p=0.003). We had only one case of conversion to the open approach and we had significant difference between the two arms in terms of postoperative morbidity (p=0.02). A case of death occurred in a patient who underwent laparoscopic surgery following an adrenergic crisis. In terms of recurrence and postoperative tumor remnant; the open approach was more successful than the laparoscopic approach (odds ratio>0, p 0.05).

CONCLUSION

The laparoscopic approach is feasible for pheochromocytomas of size ≥ 6 cm with safety and results similar or even better than those of the open approach at the expense of an extension of the operating time which tends to be reduced with the curve of learning.

Keywords: pheochromocytoma, large tumor, laparoscopic surgery, feasibility,  randomized comparative study.

INTRODUCTION

La prise en charge des tumeurs de la surrénale a bénéficié d’une évolution importante depuis la première surrénalectomie laparoscopique pratiquée par GAGNER en 1992 [1]. Le plus souvent les tumeurs dont la taille était supérieure à 6 cm, les tumeurs malignes et les phéochromocytomes (PCM) étaient exclus des séries.

Pour le PCM, la raison de cette exclusion était principalement la crainte de la majoration du dysfonctionnement cardio-vasculaire [2,3].

Actuellement les indications se sont élargies pour englober les tumeurs de grande taille, les tumeurs malignes et le PCM [4].

Qu’en est-il de la faisabilité et des résultats de cette résection laparoscopique quand ces critères sont réunis dans la même tumeur ?

L’objectif principal de notre travail a été de prouver la faisabilité de la surrénalectomie par voie cœlioscopique pour PCM de taille supérieure ou égale à 6 cm sans majoration de la morbi-mortalité.

Les objectifs secondaires étaient l’exérèse carcinologique sans reliquat, la diminution du séjour hospitalier et le temps opératoire.

MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude prospective comparative randomisée conduite à la clinique chirurgicale B du CHU Mustapha, de janvier 2015 à décembre 2018.

Nous avons inclus dans l’étude tous les patients porteurs d’un PCM dont la taille est égale ou supérieure à 6 cm, résécable, unilatérale, sans envahissement locorégional et non métastatique. Les tumeurs récidivantes et bilatérales n’ont pas été incluses dans ce travail.

Les patients ont bénéficié en endocrinologie d’une exploration hormonale complète (médullosurrénale et corticosurrénale) ainsi que d’un bilan radiologique comprenant systématiquement un scanner abdomino-pelvien explorant les deux surrénales.

Tous les malades ont bénéficié d’une préparation préopératoire faite essentiellement d’alpha bloquant.

Les patients inclus sont randomisés en deux bras. Les sujets du premier bras ont bénéficié d’une chirurgie laparoscopique (CL) par voie antérieure latérale transpéritonéale et ceux du deuxième bras ont eu une résection de leurs tumeurs par laparotomie (LAP) par une incision sous costale droite ou gauche.

Plusieurs paramètres ont été étudiés et comparés. Les principaux critères de jugement étaient la morbi-mortalité postopératoire, le taux de conversion, le taux de reliquat et de récidive, et le taux de survie à court, moyen et long termes.

L’analyse statistique a été conduite par un logiciel de statistiques XLSTAT version 2016.02.28451. Le seuil d’erreur retenu est de 5%.

RESULTATS

Les deux groupes étaient comparables pour les données démographiques. Aucune différence significative n’a été notée entre les deux bras en termes de sexe, d’âge, de l’indice de masse corporelle (IMC), et de classification de l’American Society of Anesthesiology (ASA).

Aucune différence significative n’a été retrouvée pour la répartition des patients selon le sexe dans les deux groupes (p >0,05). La moyenne d’âge était de 46,9 ans dans le bras CL avec des extrêmes de 18 et 72 ans Vs 41,8 ans avec des extrêmes de 16 et 80 ans dans le bras LAP (p >0,05).

Le sexe ratio était de 1,5 dans le groupe CL avec prédominance masculine et de 1,3 dans le groupe LAP avec prédominance féminine sans aucune différence significative (p >0,05).

La plupart des patients dans le groupe LAP (68,7%) et dans le groupe CL (73,3%) étaient classés ASA II. Les malades classés ASA I représentaient 18,7% dans le bras LAP et 13,3% dans le bras CL. Seuls deux patients dans chaque groupe étaient classés ASA III. La différence était non significative (p=0,66).

Les malades en surpoids et obèses étaient plus nombreux en LAP (56,2% Vs 33%), avec un IMC moyen de 24,1 Kg/m2 dans le groupe CL et de 25,8 Kg/m2 dans le groupe LAP, toutefois la différence était non significative (p >0,05).

Nous n’avons pas constaté de nette prédominance de côté dans les deux groupes, avec un

p=0,88. Neuf PCM droits Vs 7 gauches dans le bras LAP, et 8 PCM droits Vs 7 gauches dans le bras CL.

Il n’existe pas de différence significative (p=0,11) entre les deux bras pour ce qui est de la taille tumorale. Dans le bras CL 60% des tumeurs avaient une taille comprise entre 80 et 100 mm (9 PCM), tandis que dans le bras LAP la taille prédominante était entre 60 et 80 mm (9 PCM, 56%) Figure 2.

Toutes les tumeurs étaient sécrétantes dans les deux bras, sans différence significative (p=0,77).

Tableau 1 : Données démographiques

Tableau 2 : Caractéristiques des tumeurs

Les pertes sanguines étaient nettement diminuées par la voie cœlioscopique (de 50%) comparant à la voie classique avec une différence significative (p=0,0031).

Le recours à la transfusion sanguine était plus fréquent en chirurgie ouverte qu’en chirurgie cœlioscopique. Huit patients (50%) dans le bras LAP avaient nécessité une transfusion avec en moyenne 2,9 culots globulaires. Seulement trois patients (20%) dans le bras CL ont été transfusés en moyenne 3,3 culots. La différence était significative avec un p < 0,05.

Le temps opératoire était significativement plus long dans le groupe CL avec des moyennes de 142mn Vs 123,8mn (p=0,02). Les extrêmes pour le bras CL étaient de 50 et 285 mn, et de 50 et de 240 mn pour le bras LAP.

Il n’existe pas de différence significative (p >0,05) en termes de moyenne de temps opératoire entre les deux cotés droit et gauche (151,1 mn à droite vs 165,8 mn à gauche).

Les incidents hémodynamiques en peropératoire à type de pic hypertensif et de collapsus étaient plus fréquents en chirurgie ouverte (65% vs 41%) mais sans différence (p=0,06).

Le taux de conversion a été de 6,7% (un seul malade). La cause était un collapsus sévère.

Selon la classification de Clavien et Dindo, les complications classées plus de II ont concerné 13,3% des patients du bras CL contre 12,5% du bras LAP sans différence significative (p=0,56).

La mortalité peropératoire était de 6,7% (1 cas) dans le bras CL contre 0% dans le bras LAP.

La mortalité postopératoire était de 0% dans les deux groupes.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,9 jours dans le bras CL Vs 5,5 jours dans le bras LAP. Cette différence était statistiquement significative (p=0,0031).

Tableau 3 : Période péri opératoire

Les résultats anatomopathologiques ont confirmé le diagnostic de PCM chez tous nos patients.

Le score PASS (pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score : échelle chiffrée permettant de prédire le potentiel métastatique des PCC) a été établi pour toutes les tumeurs, il était supérieur à 4 chez 11 patients du groupe CL contre 13 patients du groupe LAP.

L’effraction capsulaire n’a été faite que par voie classique et ceci chez 4 malades, la différence entre les deux groupes était significative (p< 0,05).

La voie cœlioscopique a été moins pourvoyeuse de reliquats tumoraux considérés comme facteur de récidive comparant à la voie classique. Nous avons eu un patient avec reliquat dans le bras CL contre deux patients dans le bras LAP, la différence était significative (p < 0,05).

Pour la récidive tumorale quant à elle, a concerné quatre malades dans le groupe LAP essentiellement des PCM droits. Aucun patient n’a présenté de récidive dans le groupe CL.

La différence était statiquement significative (odds ratio 0, p < 0,05).

Tableau 04 : Récidives et reliquats

La survie globale actualisée à la date du 01-10-2024 est de (13/15) patients (86.6 %) dans le bras CL versus (14/ 16) patients (87.5%) du bras LAP pour un suivi moyen de 82 mois avec des extrêmes (74 -97) mois en CL Vs 101.75 mois pour des extrêmes (82 -120) mois en LAP (P=NS).

Par contre ; on note une différence significative (P < 0,05) en matière de survie avec récidive. Elle est de 0 % en CL Vs  37.5 %  en LAP ; en l’occurrence six patients;  dont un présentant actuellement une récidive osseuse multifocale comme on dénombre un cas de métastase hépatique.

DISCUSSION

Le PCM est une tumeur rare. Ces tumeurs appartiennent à la famille des tumeurs endocrines [5,6].

Son incidence annuelle est de 2 à 8 par million de la population générale et sa prévalence est entre 0,2 et 0,6 % chez les patients hypertendus [5,6]. Un pic de fréquence est observé entre 30 et 40 ans [5,6].

Ce qui ressort dans notre série est que le PCM se voit à tout âge avec un pic de fréquence entre 40 – 50 ans et sans prédominance de sexe comme rapporté dans la littérature « Song 2008 » « Emeriau 2005 ».

Nous n’avons pas relevé de difficulté particulière ou d’incidents peropératoires notamment hémodynamiques liés à l’âge pour les résections faites par laparoscopie et ceci surtout chez les personnes âgées de notre série (extrêmes de 72 ans dans le bras CL Vs 80 ans dans le bras LAP).

L’atteinte est le plus souvent unilatérale ; une localisation bilatérale est observée dans 10% des cas.

Le PCM représente 10 % des incidentalomes surrénaliens (IS) [5,6].

Nous réalisons dans notre pratique quotidienne des surrénalectomies bilatérales par voie cœlioscopique notamment pour des PCM bilatéraux. Parmi les objectifs secondaires de notre travail il y’avait le temps opératoire, or une surrénalectomie bilatérale augmente d’une façon considérable ce dernier. Nous avons donc considéré les PCM bilatéraux comme un biais et nous avons de ce fait exclu la bilatéralité de notre travail. Nous avons gardé que les formes unilatérales et cela dans un but d’homogénéisation des deux bras.

Dans notre échantillon, 29 % des PCM étaient des IS. Nous avons eu cinq (5) dans le bras CL et quatre (4) dans le bras LAP.

La majorité des PCM est sporadique (75 %) [5,6] et 25 à 30 % des PCM, sont liés à un trouble héréditaire.

La neurofibromatose de type 1 (NF1), aussi appelée maladie de Von Recklinghausen, est liée à un risque plus élevé de PCM.

Des PCM sont décrits chez les patients porteurs d’une mutation NF1 dans 0,1 à 6 % des cas selon les séries [7].

La néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2, est une affection multi glandulaire héréditaire et qui a pour constante la présence d’un cancer médullaire de la thyroïde (CMT).

La NEM 2A associe au CMT un PCM dans 20 à 50 % et une hyperparathyroïdie primaire [8].

La NEM 2B associe au CMT un PCM dans 50 % des cas, une dysmorphie de type Marfan ; une ganglioneuromatose digestive et sous muqueuse.

Dans notre série on compte deux cas (6.4%) présentant une atteinte multi glandulaires en plus de l’atteinte surrénalienne. Il s’agit d’un cas de NF1 dans le groupe LAP et un cas de NEM 2b dans le groupe CL. Le PCM dans ces deux cas a été découvert au décours du dépistage des autres lésions associées.

La chirurgie constitue le seul traitement curatif des PCM [9]. Cependant la surrénalectomie pour PCM est particulière et complexe et la prise en charge de cette tumeur en période péri opératoire constitue un réel challenge pour les chirurgiens [10].

Cette chirurgie doit être effectuée par une équipe experte dans la prise en charge des syndromes sécrétoires surrénaliens dans une optique de collaboration multidisciplinaire afin d’aboutir à une morbidité moindre et une mortalité inférieure à 1% [11].

La chirurgie cœlioscopique a été réalisée la première fois par Gagner en 1992 [1], et depuis elle est devenue la référence pour la chirurgie des tumeurs bénignes de la surrénale. Cette indication, en l’absence d’études prospectives randomisées a été établie par accord d’experts. 

Toutefois la supériorité ou du moins l’équivalence avec la laparotomie n’ont pas été clairement prouvées.

Le propre de la glande surrénale contenant un PCM est d’être richement vascularisée [1], ceci rend la surrénalectomie laparoscopique techniquement difficile à réaliser avec un risque majeur de saignement ce qui pourrait aggraver une hypovolémie déjà préexistante [12].

Ceci a souvent conduit à la réalisation d’emblée d’une chirurgie ouverte devant des tailles de 5 à 7 cm [13].

Ainsi, la voie laparoscopique est le standard pour les PCM de petite taille de moins de six centimètres, sans envahissement local à l’imagerie et sans localisations secondaires.

Le plus grand avantage de la chirurgie du PCM attribué à cette voie d’abord est la moindre mobilisation tumorale ce qui a pour bénéfice de limiter les variations de la pression artérielle en peropératoire [14].

Deux voies d’abord laparoscopiques sont possibles [15] : la voie transpéritonéale en décubitus latéral, et la voie rétropéritonéale.

Les chirurgiens digestifs et endocriniens privilégient la voie transpéritonéale car elle reproduit les mêmes repères utilisés par ces derniers. En plus, elle a l’avantage d’offrir une facilité de conversion en laparotomie et l’exposition par la mobilisation des organes adjacents est possible.

La voie rétropéritonéale est une alternative pour les petites tumeurs [16] et peut être utilisée lorsque les patients présentent des antécédents importants de chirurgie abdominale.

Nous sommes de cet avis ; dans notre pratique nous exerçons exclusivement des surrénalectomies laparoscopiques par voie transpéritonéale en position latérale stricte gauche ou droite suivant le siège de la tumeur qui offre une meilleure exposition.

Ainsi, cette voie a été adoptée pour tous les PCM de la série même chez deux patients avec abdomen cicatriciel.

Préparer médicalement un PCM avant l’acte opératoire a longtemps été une règle systématique. Cette préparation est faite essentiellement avec les alpha-bloquants [17,18], associés ou non aux bétabloquants et aux inhibiteurs calciques [17,18].

La durée de cette préparation varie entre une semaine et quinze jours avant la chirurgie.

La posologie sera fonction de la surcharge hydro sodée et de la tolérance aux médicaments. Le but de cette préparation est de limiter les variations tensionnelles peropératoires, qui surviennent lors de la manipulation de la tumeur et au moment du contrôle de la veine surrénalienne principale.

Malgré une préparation bien conduite, la chirurgie du PCM expose à une instabilité hémodynamique chez la majorité des patients. La fréquence des accès d’hypertension artérielle (HTA) varie de 39 à 100% selon les séries, avec une moyenne de 66.5% [19,20].   

Les épisodes d’hypotension sont également fréquents (26% en moyenne) et peuvent nécessiter un remplissage vasculaire et l’administration d’agents vasopresseurs [19,20].   

Il a été réalisé une revue récente de la littérature en 2020, cette dernière a mis l’accent sur le très faible niveau de preuve soutenant une préparation systématique [21].

La préparation reste la règle pour les PCM hypersécrétants et/ou symptomatiques. Un PCM pauci-sécrétant et peu symptomatique pourrait être opéré sans préparation à condition que ça soit par une équipe experte et entrainée.

Dans notre échantillon, la préparation n’a pas été systématique. Elle a concerné 66,7% des patients dans le bras CL (10 cas) et 68,7% dans le bras LAP (11 cas). Tous les malades ont pris pendant 10 à 15 jours précédents la chirurgie un alpha bloquant et pour certains ce dernier a été associé à un B-bloquant et/ou à un inhibiteur calcique.

Dans la littérature des études ont comparé les deux voies d’abord montrant que la voie cœlioscopique était une voie efficace et sure pour le traitement du PCM [22,23].

Ainsi, la laparoscopie a été adoptée et ceci comme une alternative à la voie classique pour traiter des PCM de petite taille (˂6cm) [24,25].

Mais des exérèses de PCM de grande taille (>6 cm) ont été réalisées [26,27].

Pour la chirurgie du PCM dont la taille est supérieure ou égale à 6 cm, plusieurs études ont montré qu’il existait des associations significatives avec des pertes sanguines peropératoires plus importantes, des taux de conversion plus élevés, d’avantages de perturbations hémodynamiques peropératoires et des temps opératoires plus longs que pour les interventions réalisées pour PCM de moins de 6 cm [28,29].

En revanche, d’autres études n’ont pas retrouvé de corrélation significative entre la taille du PCM et la sévérité des perturbations hémodynamiques peropératoires [30, 31,32].

Certains chirurgiens préfèrent cette voie d’abord pour les surrénalectomies bilatérales, puisqu’elle permet une diminution de la durée opératoire vu que le décubitus dorsal ne nécessite pas le repositionnement du malade [33]. Des études rétrospectives non randomisées et une étude cas-témoin [15] n’ont pas identifié de différence entre les deux voies d’abord aussi bien pour les données peropératoires, que pour la morbi-mortalité ou les résultats anatomopathologiques. Le choix de l’approche dépend de nombreux facteurs, en particulier la taille de la tumeur et l’habitude du chirurgien [15].

Par ailleurs des réserves ont été émises vis-à-vis de l’insufflation du CO2 lors de la procédure de laparoscopie. L’insufflation de CO2 reste bien tolérée et ceci surtout sur le plan cardiocirculatoire. Il n’y a en général pas de modification de l’index cardiaque avec une augmentation modérée de la pression artérielle, et aucune modification de l’index de travail du ventricule gauche [34]. Toutefois, la création du pneumopéritoine engendre un relargage de catécholamines qui va être à l’origine d’instabilité hémodynamique.

L’insufflation au CO2 entraîne dans la voie transpéritonéale comme rétropéritonéale, une augmentation de l’absorption du CO2, qui peut à son tour entraîner une hypercapnie et une augmentation secondaire du tonus sympathique [35]. Sur une série de 9 patients, SOOD a observé qu’une pression intra-abdominale à 8-10 mm Hg entraînait moins d’augmentation des norépinephrines qu’une pression à 15 mm Hg, et donc moins de fluctuations hémodynamiques [36].

Kazaryan avait démontré en 2004 et ceci dans une série de 99 patients avec PCM, une diminution des poussées hypertensives, des pertes sanguines, du taux de transfusion, des complications et de la durée d’hospitalisation dans le groupe traité par laparoscopie [37].

KIM avait prouvé dans une étude portant sur 24 patients dont 15 opérés par laparoscopie une diminution significative des pertes sanguines, des épisodes d’HTA peropératoire et de la durée d’hospitalisation dans le groupe traité par cœlioscopie [23].

Dans une étude qui a porté sur 21 patients, Salomon avait retrouvé des pertes sanguines moyennes de 140 ml, un temps opératoire moyen de 116 mn, un taux de morbidité de 19% et une durée d’hospitalisation moyenne de 3,4 jours [38].

En France, Cherki [39] a rapporté des résultats similaires à ces études sur une série de 50 malades (40 opérés par laparoscopie). Il montrait des résultats concordants en rapportant une diminution de la durée opératoire, des complications et de la durée d’hospitalisation avec la laparoscopie.

Dans la série de Weigang qui a réalisé une étude prospective contrôlée non randomisée portant sur l’efficacité et la sureté d’une surrénalectomie pour PCM de grande taille, il a été démontré que la voie laparoscopique pour PCM offre certains avantages par rapport à la voie classique, tels qu’une invasivité minimale et une récupération postopératoire plus rapide [40,1]. La voie cœlioscopique est associée à une incision plus petite, une durée opératoire plus courte, moins de saignements peropératoires et une récupération postopératoire plus rapide.

Les résultats de notre étude s’accordent avec ceux retrouvés dans les différentes études de la littérature.

Conformément aux données de la littérature décrivant des épisodes d’HTA en peropératoire allant de 39 à 100%, nous avons et ceci malgré une préparation médicamenteuse préopératoire bien conduite noté de fréquents accès d’HTA dans les deux bras. Nous avons eu 86,7% en laparoscopie contre 44% dans le groupe LAP.

Les épisodes d’hypotension ont été aussi fréquents 56,2% dans le groupe LAP avec trois (3) collapsus et 33,3% dans le groupe CL avec un seul collapsus se solvant malheureusement par le décès de la patiente (crise adrénergique).

Cette instabilité hémodynamique est probablement la conséquence d’une insuffisance en matière de curarisation et d’approfondissement de la narco analgésie, comme rapporté dans la littérature [41]. Mais aussi du fait du caractère non modal de la vascularisation du PCM de grande taille dans notre série qui est retrouvé dans 80% dans le bras CL ; impliquant ainsi une dissection plus longue et exposant à des pics tensionnels.

Pour ce qui est des hypotensions nous pouvons les expliquer par la suppression brutale de sécrétion des catécholamines suite à la ligature des veines surrénaliennes mais aussi par la spoliation sanguine plus importante dans le bras LAP.

Plusieurs études publiées ont prouvé l’intérêt de la voie laparoscopique dans la réduction des pertes sanguines et la diminution du besoin à la transfusion [42].

Dans notre étude, les pertes sanguines ont été diminuées par la voie cœlioscopique de 50% comparant à la voie classique (p= 0,0031).

Ainsi, les malades opérés par laparotomie ont plus nécessité des transfusions sanguines que ceux opérés par cœlioscopie (< 0,05).

Devant des tumeurs surrénaliennes de grande taille opérées par laparoscopie, il existe une possibilité élevée de conversion [43].

Effectivement, la taille de la tumeur est un facteur indépendant et principal de conversion [44].

Le PCM a été associé à un taux de conversion plus faible que les autres tumeurs de la surrénale d’environ 10% [45]. Dans l’étude de Perry [31] il a été démontré que la probabilité de conversion devant des PCM dont la taille est égale ou supérieure à 6 cm était plus élevée que pour ceux dont la taille est inférieure à 6 cm (37,5% Vs 9,1%).

Dans la série de Shen [44] un taux élevé de conversion était directement lié au PCM, au BMI élevé et à la taille supérieure à 5cm.

Toutefois, la taille à elle seule n’est pas nécessairement associée à un haut risque de conversion [46]. C’est en fait, la combinaison des deux facteurs PCM et taille (37.5 % pour PCM > 6 cm Vs 9.1% pour PCM< 6 cm) qui constitue la cause de conversion [31,47].

Les deux causes de conversion fréquemment citées dans la littérature sont les lésions vasculaires et l’instabilité hémodynamique. Ce sont là, deux conditions réunies dans le PCM.

Un PCM de grande taille est plus susceptible d’avoir une implication vasculaire majeure telle que les vaisseaux rénaux et spléniques.

Par ailleurs le PCM s’accompagne d’une instabilité hémodynamique en peropératoire, toutefois l’implication de la grande taille dans le risque élevé de cette instabilité devant un PCM reste controversée [28].

Dans notre série nous avons été obligés de convertir une seule fois. Cette conversion n’avait aucun rapport avec la taille de la tumeur mais avec une instabilité hémodynamique.

La taille tumorale ne ressort pas comme facteur influençant de façon significative la conversion dans notre série, (p= 0,98).

Le taux de conversion rapporté dans la littérature varie entre 3,9 % à 16 % selon les séries [38, 42,48, 49-53]. Ce taux chute à moins de 3% dans des centres experts [54,55].

Notre taux de conversion était de 6,7%, conforme aux données de la littérature.

Pour le temps opératoire, plusieurs séries ont démontré que ce dernier est réduit dans les procédures réalisées par laparotomie [56-58].

Cette différence entre les deux voies d’abord est surtout liée à la courbe d’apprentissage.

Dans notre travail nous avons eu une différence significative en termes de durée opératoire moyenne 142 mn en CL Vs 123,8 mn en LAP avec un p à 0,02.

Il s’agissait de notre première expérience, ce temps opératoire était plus important en début de travail et il tend à être réduit avec la courbe d’apprentissage.

Les autres facteurs après la Learning curve sont la taille de la tumeur et la nature hypervascularisée du PCM.

Effectivement ces deux paramètres augmentent les difficultés opératoires : un PCM richement vascularisé et de gros diamètre requiert une dissection plus longue.

Coste [59] dans son étude a retrouvé une corrélation entre le diamètre tumoral et la durée opératoire (p = 0,013).

La chirurgie laparoscopique du PCM et particulièrement celui de grande taille pratiquée au sein d’une équipe entrainée (réalisation d’au moins 15 surrénalectomies par an) [60] est associée à une morbidité globale autour de 10 à 15% et une mortalité per et postopératoires quasi nulle. La majorité des complications est mineure.

Dans notre série nous avons eu une morbidité postopératoire de 29% mais la majorité des complications (67%) était mineure. La mortalité était de 6,7% en peropératoire et de 0% en postopératoire.

Il est établi dans la littérature que la laparoscopie diminue d’une manière significative la morbidité comparée à la laparotomie [58]. Ce qui fut le cas dans notre travail avec une différence significative (p=0,02).

La cœlioscopie n’a pas été plus pourvoyeuse dans notre série de morbidité comparée à l’abord par laparotomie bien au contraire 13,3% de morbidité dans le bras CL Vs 43.7% dans le bras LAP.

La taille n’a pas d’influence directe sur les complications confirmant la possibilité d’exérèse sous cœlioscopie sans majoration de la morbidité.

Toutes les études conclues au bénéfice de la laparoscopie sur la réduction de la durée de séjour postopératoire [48, 53,61-63].

La durée du séjour hospitalier moyenne dans les suites d’une résection d’une tumeur surrénalienne dans la littérature est de 4,4 jours pour la voie classique et de 3,3 jours pour la voie laparoscopique [56, 61,64-66].

Dans notre série elle est de 3.9 jours dans le bras CL, proche de celle retrouvée dans la littérature et très significativement réduite comparée à la laparotomie ou la durée était de 5,5 jours (p = 0,0031).

Tableau 05 : Résultats des différentes études de la littérature

La nouvelle classification des tumeurs endocrines de l’OMS 2017 a abandonné les termes de PCM malin et bénin au profit d’une approche basée sur la stratification du risque, actuellement tous les PCM sont potentiellement malin [67,68].

Parmi les critères anatomo-morphologiques de malignité on retrouve la taille tumorale.

Bien que les tumeurs malignes soient rapportées comme généralement de taille importante, ce critère ne permet pas de prédire la malignité, il peut constituer une indication mais n’est pas significatif [69].

Tableau 06 : Comparaison de la taille des PCM malins et bénins

Pour déterminer la nature exacte d’un PCM, les examens radiologiques et la taille ne suffisent pas, seul l’examen anatomopathologique est apte à faire le diagnostic de la nature tumorale [70].

Le PCM est évalué par des scores histo -pronostiques [71,72].

Le score PASS a été établi en 2002 par Thompson, dont le but était de mettre au point une échelle permettant de prédire le potentiel métastatique des PCM. Il a été défini un seuil de 4 au-delà duquel une tumeur est considérée comme ayant un potentiel agressif et donc métastatique [71].

Le score de PASS est le score utilisé par les anatomopathologistes de notre structure qui prennent en charge la lecture des pièces de résections surrénaliennes faites pour PCM.

Dans notre série, 77,4% des PCM étaient potentiellement agressifs et donc malins avec un PASS supérieur à 4. Il y’avait 73,9% dans le bras CL (11 cas) Vs 81,2% dans le bras LAP (13 cas).

La taille moyenne des PCM avec un PASS supérieur à 4 était de 9,8 cm contre 7,8 cm pour ceux avec un PASS inférieur à 4.

Préserver la capsule tumorale pendant la dissection d’un PCM est considéré comme une impérative. Effectivement la rupture capsulaire peropératoire est considérée comme péjorative, même si on retrouve dans la littérature des séries rapportant des cas de récidive locale sans effraction de la capsule et des cas d’effraction sans récidive [49,73].

Les deux facteurs les plus incriminés dans le risque d’effraction capsulaire sont la grande taille et la fragilité capsulaire qui est connue comme élément accompagnant les PCM.

Dans notre série nous n’avons constaté cette complication que chez quatre patients tous opérés par laparotomie soit un taux de 25%, aucune effraction n’a été faite par cœlioscopie. La différence entre les deux groupes est statistiquement significative (p< 0,05).

La taille tumorale à elle seule n’apparait pas comme facteur prédictif de rupture capsulaire dans notre série (p=0,42).

Le suivi des patients avec PCM doit être aussi long que possible, au minimum dix ans à compter du diagnostic. Un suivi à vie est recommandé dans la majorité des cas [74]. En effet, les PCM sont des tumeurs qui présentent des caractéristiques hétérogènes ce qui leurs confèrent des différences majeures de pronostic. L’existence de métastases au moment du diagnostic donne au PCM un pronostic péjoratif d’emblée.

Les algorithmes de prise en charge thérapeutique et les modalités de suivi sont manquants et ceci malgré l’existence de facteurs de risque de progression, et les études évaluant la pertinence de ces facteurs sont principalement basées sur la survie globale et non sur la survie sans récidive. De plus, la majorité de ces études est uni centrique et basée sur de faibles échantillons de patients [74].

Le risque de récidive même après une résection complète du PCM est faible mais significatif et réel; les récidives peuvent survenir plusieurs années après une intervention chirurgicale bien faite.

Le PCM peut récidiver chez 16 % des patients dans les 10 ans suivant l’intervention chirurgicale. Ces récidives peuvent être locales ou métastatiques et des cas ont été signalés jusqu’à 53 ans après la résection initiale [75].

Les tumeurs extra-surrénaliennes, les phéochromocytomes héréditaires, les tumeurs du côté droit, les tumeurs bilatérales et les tumeurs plus volumineuses seraient des facteurs de risque de récidive [75].

Les tests en uni varié comme en multi varié conduits sur la totalité de notre échantillon ont  prouvé que les variables « taille tumorale et le choix de la laparotomie comme voie d’abord» sont liés significativement (Odds ratio >0 p<0,05) au risque de reliquat et de récidive de la tumeur.

Tous les PCM sont à risque de récurrence et de malignité même après une exérèse complète.

Pour ce qui est de la survie relative à 5 ans pour le PCM malin, elle varie entre 22.4 et 66.8 % selon le grade et le stade de la tumeur [76]. 

Dans  notre série, la survie actualisée à la date du premier octobre 2024 dans les deux bras rejoint celle de la littérature dépassant même le délai des cinq ans de survie. Avec une survie sans récidive meilleure dans le bras cœlioscopique, une voie d’abord qui semble plus prometteuse sur le plan carcinologique que la voie ouverte. Une donnée qu’il faudra prouver par une cohorte plus importante.

CONCLUSION

Au final la surrénalectomie cœlioscopique pour PCM de grande taille ne majore pas la morbidité comparée à la laparotomie, au contraire une morbidité moindre est constatée dans notre étude en faveur de la voie cœlioscopique.

De ce fait l’abord cœlioscopique des PCM unilatérales de plus de 6 cm est faisable en toute sécurité sans affecter le devenir carcinologique des formes malignes localisées mais requière un temps opératoire plus allongé comparativement à la voie ouverte.

Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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