L’incidence des complications chirurgicales dans le traitements des goitres multinodulaires diffus (à propos de 200 cas)

Résumé

La chirurgie thyroïdienne actuellement est une chirurgie réglée, qui a connu d’énormes progrès. Elle est au stade de la performance. De nos jours, la mortalité est pratiquement nulle et les complications (faibles) qui persistent sont liées aux particularités pathologiques de la thyroïde.

Ces résultats obtenus, font appel à la dextérité opératoire, à la rigueur du geste exécuté, et a la discipline de son opérateur.

Le but de ce travail est d’associer le bien-fondé de la thyroïdectomie totale et de prévenir le risque de récidive.

Deux cents (200) malades porteurs de goitres diffus ont été opères. La thyroïdectomie totale a été la seule indication opératoire. L’étude des résultats de la thyroïdectomie totale exécutée par une technique sure, efficace et rigoureuse a permis de conclure que nos résultats sont très encourageants.

La place de la thyroïdectomie totale revalorisée par ses résultats, justifiée par les données pathologiques constitue le meilleur écueil à la chirurgie itérative. La précision diagnostic, le confort post-opératoire par la maitrise des risques récurrentiels, parathyroïdiens et de l’hypothyroïdie incitent à un consensus et à une meilleure uniformisation thérapeutique.

La thyroïdectomie totale doit etre l’option de choix dans le traitement des goitres multihétéronodulaires diffus.

Mots-clés: thyroïdectomie totale – Multinodularité – Bilatéralité – Goitre – Hypoparathyroidie – Paralysie récurrentielle- Hématome- hypothyroïdie.

Introduction

Le goitre est connu depuis l’antiquité (2838-2698 av JC). Il représente la maladie endocrinienne la plus répondue dans le monde. Dans les années quatre-vingt-dix on estimait au niveau mondial 320 millions de personnes atteintes.

La naissance de la chirurgie thyroïdienne était dans les pays germaniques au 19eme siècle (1860) et n’a connu son envol qu’au 20eme siècle par le dynamisme des américains (HALSTED, MAYO, LAHEY), atteignant un haut degré d’efficacité et de sécurité.

Malgré cette performance, un point « d’achoppement » subsiste concernant l’étendue de l’exérèse entre la thyroïdectomie totale et subtotale.

Grace aux progrès de certains artisans (LANEY, CRICE, MAYO,) l’évolution des exérèses s’oriente vers la thyroïdectomie totale capable aussi bien de prévenir le risque de récidive que de minimiser la morbidité au maximum poussant le chirurgien à s’interroger sur ses performances.

Matériel d’étude et méthodes

Il s’agit d’une méthode prospective comprenant une série homogène de 200 patients opérés pour goitres multihétéronodulaires diffus, de 2016 à 2020 au service de chirurgie générale de l’E.H.D.M. -Constantine.

Evaluer la thyroïdectomie totale nécessite des critères facilement mesurables. C’est ainsi que nous avons choisi deux paramètres post-opératoires :

– les paralysies récurrentielles transitoires et définitives.

– les Hypoparathyroidies transitoires et définitives.

– les hématomes post opératoires.

Résultat

-La fréquence de ces goitres multihétéronodulaires a occupée 38.4% de notre activité chirurgicale thyroïdienne pendant la durée de cette étude. Parmi les patients opérés dans notre série 39.25% sont originaires de zones d’endémies goitreuses.

-La prédominance féminine est retrouvée dans 95.6% avec un sex-ratio de 1/9.

-La moyenne d’âge de notre série est de 45.5 ans avec une tranche d’âge 40-60 ans de 55.5% (extrêmes 20-72).

Cent trente-sept (137) patient (91.3%) ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale alors que 13 patients (8.7%) ont eu une thyroïdectomie quasi-totale (<à5mg).

-L’ancienneté des goitres multinoduaires est en moyenne de 8,4 années (3-40 ans).

-les principales indications opératoires sont représentées par le volume. Les phénomènes évolutifs essentiellement la compression, la toxicité et la plongeance.

-le désir du patient a constitué une indication chez une frange de population intellectuelle (tableau01).

La mortalité a été nulle dans notre série.

La morbidité globale a été évaluée à 12.9%. L’hypocalcémie et la paralysie récurrentielle transitoires ont constitué les principales complications post-opératoires (tableau2). La durée de séjours a été de 4.16 jours.

Tableau 02

Commaitaires

Notre population opérée provient soit directement de zones d’endémies 39.25% soit ayant séjourné en zone d’endémie alors que 12.5% de patients opérés ont des antécédents de goitre familial. La région de Zighoudh youcef (wilaya de Constantine), El Harrouch (wilaya de Skikda), El Milia (wilaya de Jijel), et à moindre degré (Ferdjioua -wilaya de Mila) ont été les plus pourvoyeuses de thyropathies goitreuses (carte).

« L’important n’es pas ce que l’on enlève. Mais ce que l’on laisse (PROYE) ».

Le traitement médical pose le problème de son efficacité, de sa durée et de son opportunité vis-à-vis du stade évolutif du goitre.

La thyroïdectomie totale doit etre considérée comme une étape bien conçue dans une stratégie de diagnostic et de thérapeutique, son souci primordial est évidement l’efficacité et la sécurité.

L’atteinte diffuse des goitres multihétéronodulaires impose une exérèse large (thyroïdectomie totale), débouche sur des risques potentiels dont le plus dramatique est l’hypoparathyroidie et la paralysie récurrentielle définitive.

L’écueil de ces complications passera par la spécialisation et l’expérience de l’operateur. En fait le chirurgien doit être un artisan de la discipline, de la rigueur et de la minutie, rejoignant l’adage d’O. COPE.

« Une technique méticuleuse et exsangue qui a en paraitre pédant ».

L’évaluation du risque hémorragique préopératoire reste difficile aussi bien dans notre étude que dans la littérature : faut-il poser les compresses ou quantifier le sang aspirer ? L’analyse de ces protocoles d’anesthésié a permis de noter que la transfusion pré opératoire était nécessaire chez 8.9% spécialement chez des patients présentait des goitres multihétéronodulaires (GMNH) toxiques.

L’hémorragie post opératoire reste actuellement assez rare (0.6%) dans notre série. Tous les autres enregistrements ont des taux très faibles témoignant du raffinement technique acquis par l’ensemble des équipes. Notre étude a recensé un hématome post opératoire (tableau 03) traité de façon conservatrice (saignement veineux superficiel).

Tableau 03  

Les troubles de la voix constituent la complication la plus ancienne, constatée par DUPUYTREN au dernier siècle, et la plus redoutée des opéré(e)s de la chirurgie thyroïdienne.

Dans notre série, nous n’avons enregistré aucune paralysie récurrentielle définitive bilatérale qui reste une complication grave et dramatique. Heureusement exceptionnelle. Elle est qualifiée par LAHEY de « calamité chirurgicale ».

Tableau 04 : paralysie récurrentielle

La paralysie récurrentielle transitoire est soupçonné en post opératoire devant une altération de la voie *. Elle est d’intensité variable.

Dans notre étude, les lésions récurrentielles transitoires ont été observées dans 3.3%. Ce taux est tout à fait comparable à celui observée dans les autres séries.

Tableau05 : paralysie récurrentielle transitoire

L’étude des lésions révèle une nette prévalence dans des goitres multi nodulaires toxique, soit 80%.

Le meilleur moyen d’abaisser le risque récurrentiel est la prévention qui pousse sur :

-le repérage et éventuelle dissection du nerf récurent.

-la technique des ultras ligatures.

-la connaissance des variations.

-la réduction au maximum de l’électrocoagulation et l’application des pinces hémostatiques à l’aveugle.

L’hypoparathyroidie moins connue des patients que le risque vocal. Constitue tout de même une séquelle invalidante dans la morbidité de la thyroïdectomie totale.

La fréquence des hypoparathyroidies transitoires est diversement appréciée dans la littérature.

Les écarts sont liés aux caractéristiques nosologiques (goitres toxiques, récidive, cancer) et aux critères de définition de l’hypocalcémie post opératoire variable d’une série à l’autre.

Le taux d’hypoparathyroidie transitoire est estimé à 7.4%. Chiffre situé dans la fourchette des séries rapportées (1- 10 %).

Tableau 08 : hypoparathyroidie transitoire

Proye, dans un ouvrage collectif chiffre l’hypocalcémie transitoire ou précoce à 06% pour les exérèses bilatérales.

Une étude prospective de l’équipe de Proye a montré au 102^émé congrès de l’A.F.C. (Paris-France) que certains facteurs sont prédictifs d’hypoparathyroidies après thyroïdectomie totale :

-les taux plasmatiques de calcium inferieurs à 80 mg/l et de phosphore supérieur à 40 mg/l différent, mesurés au 7^eme et au          14 ^eme jour après substitution calcique sans administration de vitamine D, sont synonymes d’hypoparathyroidies définitives et doivent etre suivis de façon prolongée.

Malgré une technique rigoureuse une parathyroidie peut paraitre franchement dé vascularisée ou infarcie en fin d’intervention, la réimplantation constitue le meilleur moyen de préservation du capital parathyroïdien (6.6%). Cette situation reste de nécessité, mais non systématique, nous n’avons enregistré aucune hypocalcémie définitive.

L’évaluation de la thyroïdectomie totale fait appel à une analyse comparée de sa morbidité avec celle de la thyroïdectomie subtotale même si notre étude ne s’est pas intéressée, MARCHESI et PERZIK ont montré que les complications post opératoires (paralysie récurrentielle et hypocalcémie) sont superposables entre les deux méthodes.

Contrairement à ce qui a été établi, la thyroïdectomie subtotale ne protège pas des complications spécifiques de la chirurgie thyroïdienne.

Tableau 07

D’autres arguments pathogéniques plaident en faveur de la thyroïdectomie totale :

* TEUTCHER note une élévation de la TSH_bs dans les 35 à 85% après une thyroïdectomie subtotale, témoin d’une hypothyroïdie pouvant etre un risque de récidive sous l’action d’une hyperactivité hypophysaire thyréotrope.

*Pour KRAIMPS, le seul facteur de risque est le goitre multihétéronodulaires. Ainsi les mêmes causes (facteurs de goitrigènes) engendrant les mêmes effets et la récidive demeure controversée.

Devant cet état de fait, ne convient-il pas mieux d’opter pour une thyroïdectomie totale que de laisser des moignons fonctionnellement insuffisant ou susceptible d’etre le point de départ de récidives ? Même si l’opothérapie est instaurée pour éviter la récidive demeure controversée.

Conclusion

L’atteinte bilatérale et diffuse des goitres multi nodulaires incite à asseoir le bien-fondé de la thyroïdectomie totale. Une morbidité négligeable, une bonne tolérance de la substitution hormonale (consentement pré opératoire) rendent la thyroïdectomie totale une attitude plus que justifiée.

Tous les auteurs confirment que la thyroïdectomie subtotale ne protège ni contre le risque récurrentiel, ni contre le risque parathyroïdien d’autant plus que l’usage d’une opothérapie frénatrice n’est pas prouvée, à valeur égale, choisir la thyroïdectomie totale.

Résumé

La chirurgie thyroidienne actuellement est une chirurgie réglée, qui a connu d’énormes progrès. Elle est au stade de la performance. De nos jours, la mortalité est pratiquement nulle et les complications (faibles) qui persistent sont liées aux particularités pathologiques de la thyroïde.

Ces résultats obtenus, font appel à la dextérité opératoire, à la rigueur du geste exécuté, et a la discipline de son opérateur.

Le but de ce travail est d’associer le bien-fondé de la thyroïdectomie totale et de prévenir le risque de récidive.

Deux cents (200) malades porteurs de goitres diffus ont été opères. La thyroïdectomie totale a été la seule indication opératoire. L’étude des résultats de la thyroïdectomie totale exécutée par une technique sure, efficace et rigoureuse a permis de conclure que nos résultats sont très encourageants.

La place de la thyroïdectomie totale revalorisée par ses résultats, justifiée par les données pathologiques constitue le meilleur écueil à la chirurgie itérative. La précision diagnostic, le confort post-opératoire par la maitrise des risques récurrentiels, parathyroïdiens et de l’hypothyroïdie incitent à un consensus et à une meilleure uniformisation thérapeutique.

La thyroïdectomie totale doit être l’option de choix dans le traitement des goitres multihétéronodulaires diffus.

Mots-clés: thyroïdectomie totale – Multinodularité – Bilatéralité – Goitre – Hypoparathyroïdie – Paralysie récurrentielle- Hématome- hypothyroïdie.