Thyroïdectomie Trans Orale par voie endoscopique vestibulaire antérieure (TOETVA) : Indications, limites, courbe d’apprentissage. Mise au point à propos 260 cas

RÉSUMÉ

Titre : Thyroïdectomie Trans Orale par voie endoscopique vestibulaire antérieure (TOETVA) : Indications, limites, courbe d’apprentissage. Mise au point à propos 260 cas

Objectif : évaluer la faisabilité et les résultats de la TOETVA sur une série de patients volontaires souhaitant éviter une cicatrice cervicale

Méthodes. — Étude prospective multicentrique de février 2018 à décembre 2023, évaluant, les données préopératoires (indications), peropératoires (points techniques, difficultés) et postopératoires (morbi-mortalité, anatomopathologie) d’une série consécutive de patients opérés par TOETVA.

Résultats. : Deux cent soixante patients ont été inclus ; dont 96% de femmes dans 3 centres hospitaliers, âgés de 43±12,4 ans (15-75).  IMC 17>25 kg/m2 et 5 >35 kg/m2. Indications : 23 cancers papillaires≤ 20 mm, 15 tumeurs oncocytaires, 32 nodules toxiques, 29 maladies de Basedow et 159 goitres et/ou nodules symptomatiques. Le diamètre préopératoire des nodules était de 36,2±17,5 mm (4-100 mm). Les interventions ont consisté en 164 lobo-isthmectomies, 84 thyroïdectomies totales et 12 isthmectomies. La durée opératoire a été de 120±44 min (40-300). Dix Sept patients ont eu une conversion en cervicotomie (6,5%) pour : 5 nodules > 6 cm, 8 basedow, 3 hémorragies et 1 incident technique. Aucune mortalité. Les complications classées Dindo-clavien 1-2 étaient : 14 parésies récurrentielles transitoires (5,3%) et 3 définitives (1,2%), 14 hypoparathyroïdies transitoires (16,6%) et 2 définitives (2,4%). Trente et un patients (11,9%) ont eu des troubles neuropathiques mentonniers transitoires et 2 d’une durée > 3 mois. Aucun hématome, ni infection, ni neuropathie sur le site d’extraction axillaire lorsqu’il a été réalisé, n’a été observé.

Conclusion : La TOETVA est une voie d’abord techniquement délicate mais sûre, n’induisant pas plus de complications que par cervicotomie. Les indications opératoires actuelles doivent être strictement adaptées aux limites de la technique et à l‘expérience de l’opérateur : taille des nodules<6 cm, goitre non plongeant, cancers différenciés ≤ 10 mm ; pas de ganglions échographiques suspects ; maladie de Basedow ou hyperthyroïdie parfaitement contrôlées. Cette chirurgie nécessite une courbe d’apprentissage importante qui reste à évaluer, mais qui s’adresse à des chirurgiens ayant une forte expérience en chirurgie thyroïdienne et coelioscopique. En raison d’un abord de haut en bas de la région cervicale, nous avons identifié des points techniques importants à respecter en raison d’une modification majeure de la vision de l’anatomie de la trachée et du larynx, des nerfs récurrents et des parathyroïdes.

Mot clés : TOETVA, THYROIDECTOMIE, CHIRURGIE MINI-INVASIVE

INTRODUCTION

Depuis la description initiale de la thyroïdectomie par Kocher en 1903, la procédure a été améliorée afin d’en réduire la morbidité. Depuis les années 1990 et l’avènement des techniques de chirurgie endoscopique, puis de l’abord transluminal de type NOTES, les innovations techniques visent à réduire la taille des cicatrices pour en diminuer les séquelles esthétiques2–4.

Le principe est d’éviter une cicatrice cervicale, sans compromettre les résultats fonctionnels obtenus par la voie d’abord de référence. Dans cet esprit, plusieurs équipes asiatiques ont développé des voies d’abord alternatives, en chirurgie thyroïdienne mais aussi parathyroïdienne5–7 : voie axillaire5,7,8 , voie axillo-mammaire9–11, voie aréolaire12  et rétro-auriculaire, avec ou sans assistance robotique2,13–16.

L’expérience trans-orale a été freinée à ses débuts par les mauvais résultats obtenus par un abord sublingual, à travers le plancher buccal, en raison des multiples complications observées : hémorragies, lésions du nerf grand hypoglosse17.

En 2016, Anuwong et al. 1 ont décrit la thyroïdectomie Trans Orale endoscopique par voie vestibulaire (TOETVA), permettant de s’affranchir des complications de l’abord sublingual et ne laissant aucune cicatrice visible. Bien que largement adoptée en Asie , l’expérience en Europe et aux Etats-Unis est encore restreinte mais se développe rapidement, comme en témoignent les publications récentes venues du monde entier 18–24.
Nous rapportons ici la première expérience française, en discutant des particularités de cette innovation technique et de sa faisabilité, des indications retenues ainsi que des résultats préliminaires.

METHODES

La technique a été proposée de façon consécutive de Février 2018 à Décembre 2023 à tous les patients, ASA I ou II, présentant des nodules de moins de 7 cm. Les patients ayant un antécédent de chirurgie cervicale, de radiothérapie ont été exclus. Les patients présentant un goitre ou un lobe de plus de 7 cm ou supérieur à 30 cm3 étaient discutés au cas par cas. La morphologie du cou ou du menton des patients n’était pas prise en compte sauf pour les goitres volumineux. Tous les patients ont été adressés par un endocrinologue et avaient une échographie thyroïdienne. Les nodules thyroïdiens étaient analysés selon la classification EU TIRADS. Tous les patients opérés ont eu une cytoponction préopératoire à l’exception de ceux ayant une maladie de Basedow ou des nodules toxiques. Parmi les patients ayant un cancer papillaire, seuls ceux de moins de 10 mm et ne nécessitant pas de curage central et/ou latéral ont été inclus. Les caractéristiques cliniques des patients, le volume thyroïdien, la taille des nodules, la durée opératoire, les résultats histologiques, l’éventualité d’un drainage, la calcémie à J1, la douleur, la durée de séjour et les complications ont été enregistrées. La satisfaction des patients concernant la procédure était recueillie en post-opératoire, à J14 puis à un mois. Tous les patients ont reçu une information spécifique détaillée et signé un consentement éclairé. Les patients ont été opérés par un chirurgien expérimentés en chirurgie thyroïdienne (GD) dans deux institutions différentes, ayant été formé par Angkoon Anuwong ou dans son centre.

La douleur post-opératoire a été systématiquement évaluée selon une échelle visuelle analogique (EVA) durant l’hospitalisation et lors de l’interrogatoire à J14 et J30.

Technique chirurgicale

Tous les patients ont été opérés selon la technique princeps décrite par Angkoon Anuwoong et al1.

La TOETVA a été réalisée avec les mêmes instruments vidéo-laparoscopiques, à l’aide d’une optique à 30°. Les instruments de coagulation utilisaient le principe de la thermo-fusion (Ligasure® de format « maryland »; Covidien, Minneapolis, MN, USA) ou de l’ultracision (Ethicon Endosurgery®, Cincinnati,Ohio, USA). La coagulation bipolaire était systématiquement utilisée. L’intubation nasotrachéale était systématiquement pratiquée afin d’optimiser l’espace dans la cavité buccale. Le neuromonitorage intermittent NIM (Medtronic®, Jacksonville, Floride, USA) était utilisé de façon systématique afin de sécuriser la détection du nerf récurrent à partir du 10e patient.

Une incision transversale d’environ 1,5 cm était pratiquée sur la partie médiane de la muqueuse de la lèvre inférieure immédiatement en avant du frein labial, pour aborder le muscle mentonnier à l’aide d’un bistouri monopolaire jusqu’à atteindre le bord inférieur de la mandibule. La dissection se faisait dans un plan oblique en bas et en avant afin de rester dans le plan sous-cutané (Fig. 1, 2 et 3). La dissection sous-mentonnière était réalisée par électrocoagulation monopolaire pour les 27 premiers patients, puis à la pince Kelly pour les suivants. Trente millilitres de solution saline additionnée d’adrénaline (0,5‰) étaient injectés dans l’espace sous-platysmal à travers cette incision vestibulaire antérieure à l’aide d’une aiguille de Palmer, réalisant l’équivalent d‘une hydro-dissection. Un espace sous platysmal plus large, jusqu’à la fourchette sternale, était réalisé à l’aide d’un dissecteur mousse. Un trocart insufflateur de 10 mm est introduit par cette incision. Deux incisions de 5 mm étaient pratiquées latéralement sur la muqueuse labiale, près des commissures, à l’aplomb des canines pour l’introduction des trocarts de 5 mm après hydro-dissection. Le CO2 était ensuite insufflé à une pression entre 6 mmHg et 9 mmHg avec un débit de 15 l/min. Les étapes de la dissection étaient semblables à celles de la chirurgie ouverte, mais selon un abord cranio-caudal. Afin d’améliorer l’exposition, les muscles infra-hyoïdiens étaient réclinés en dehors par des fils suspenseurs passés en transcutané. La dissection allait de la fourchette sternale en bas aux bords antérieurs des muscles sterno-cléido-mastoïdiens latéralement. Le monitorage des nerfs récurrents était réalisé à l’aide d’une sonde de NIM de 175 mm. Le monitorage du nerf récurrent pouvait être fait directement sur sa portion rétro-thyroïdienne et sur le nerf pneumogastrique particulièrement dans les thyroïdectomies totales. Lors de la dissection cranio-caudale une attention particulière était portée à l’identification de la parathyroïde supérieure puis du nerf récurrent et enfin à l’identification de la parathyroïde inférieure. La thyroïdectomie pouvait selon les cas être totale ou subtotale, c’est à dire en laissant un peu de parenchyme sur le trajet du nerf.

La pièce opératoire était placée dans un sac, puis extraite par l’incision vestibulaire, ou par voie axillaire en cas de glande volumineuse ou en cas de cancer afin d’éviter toute rupture capsulaire : on réalisait alors une tunnelisation sous-cutanée via un trocart de 15 mm trans-axillaire. Si nécessaire, et en l’absence de suspicion de toute malignité, la thyroïde était fragmentée dans le sac avant son extraction, empêchant ainsi la dissémination du tissu thyroïdien sur le site chirurgical.

Le choix d’un drainage était laissé à la discrétion de l’opérateur.

Une antibiothérapie prophylactique débutée en peropératoire et poursuivie 5 jours (amoxicilline 3 g/j + acide clavulanique 187,5 mg/j en 3 prises) était systématique, selon les recommandations d’A. Anuwong1, associée à des bains de bouche antiseptiques 4 fois/j. Un régime mixé était autorisé en post-opératoire immédiat, normal à partir de J1. Une surveillance de la calcémie était réalisée à J1 et J2 en cas de thyroïdectomie totale. La sortie était autorisée à J1 pour les exérèse partielles, J2 ou J3 pour les thyroïdectomies totales avec une prescription d’antalgiques simples de niveau I, des bains de bouches et une opothérapie substitutive adaptée. Les patients étaient revus à J15, J30 et J60.

Présentation des résultats et analyses statistiques

Nous avons étudié les données concernant l’âge, le poids, le diagnostic, la taille des nodules et le volume des thyroïdes, le type de chirurgie, la durée opératoire, l’histologie post-opératoire et les complications. Les données ont été analysées à l’aide d’un tableur Excel. Les résultats sont présentés avec calcul des moyennes±écart-types, minima et maxima.

RÉSULTATS

Caractéristiques des patients

Deux cent soixante patients ont été opérés entre février 2018 et Décembre 2023. On comptait 249 femmes pour 11 hommes. Les caractéristiques cliniques des patients, les données opératoires et caractéristiques des pièces opératoires sont présentées.

Données pré-opératoires

La morphologie du cou des patients n’était pas un critère de sélection ou d’exclusion. Nous avons même opéré des patients en surpoids, 17 dont l’index de masse corporelle (IMC) était compris entre 25 et 30 kg/m2 et 5 dont l’IMC était supérieur à 30.

Echographies

Tous les patients avaient une échographie qui précisait la stadification des nodules selon la classification TIRADS (EU – TIRADS). Le diamètre moyen des nodules préopératoire était de 4 mm à 100 mm (36,2±17,5) pour un volume moyen de 2,4 à 161 ml (25±42,2 ml). La quasi-totalité des patients avaient un nodule inférieur à 7 cm. La morphologie du patient concernant la taille et la forme de son cou n’était pas un critère de sélection. Néanmoins, nous avons constaté que l’espace de travail était plus important chez les patients qui avaient un cou large par rapport à ceux dont le cou était long. Chez une même patiente, nous avons pu réaliser en deux temps une isthmo-lobectomie : isthmectomie pour un nodule de 65 ml puis lobectomie pour un nodule de 95 ml pour un goitre droit de 161 ml.

Données opératoires

Les interventions réalisées consistaient en 164 loboisthmectomies (2 patients ont été totalisés par la même technique), 12 isthmectomies et 84 thyroïdectomies totales. Le poids moyen des pièces opératoires pour un lobe était de 20,9±13,2 g (10-120 g) pour une loboisthmectomie, et de 20,4±12,6g (14-70 g) dans les thyroïdectomies totales. Quelque soit la chirurgie le poids moyen d’un lobe était de 20,9±12,6 g.

Histologiquement, il y avait 23 cancers papillaires (16 connus en pré-opératoire, et 7 découverts sur l’histologie). Dans tous les cas, les lésions étaient inférieures à 20 mm et ne nécessitaient pas de curage ganglionnaire.  Il y avait 15 lésions oncocytaire bénignes, 32 nodules toxiques, 29 maladies de Basedow et 159 nodules ou goitres symptomatiques bénins.

La durée opératoire était en moyenne de 120 ± 44 min (40 -240 min) pour les lobectomies, 168±39,9 min (85 -300 min) pour les thyroïdectomies totales et 45,4±5,8 min (40-55 min) pour les isthmectomies. Tous les patients ont été réalimentés le soir même. La sortie était autorisée à J1 pour les thyroïdectomies partielles et à J2 ou J3 pour les thyroïdectomies totales.

Il y a eu 17 cas (6,5%) de conversion en cervicotomie : à deux reprises, en tout début d’expérience pour un défaut d’identification du nerf récurrent lors d’une thyroïdectomie totale; une fois pour un adénome parathyroïdien rétro-œsophagien non identifié au cours d’une loboisthmectomie partielle pour nodule oncocytaire associé à une hyperparathyroïdie primaire; un cas pour une perforation de la membrane crico-thyroïdienne  lors de la création de l’espace de travail; 9 fois pour  hémorragie.

Une parathyroïde a été identifiée sur la pièce opératoire à 7 reprises en per-opératoire. Elle était systématiquement réimplantée dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Sept parathyroïdes ont été retrouvées par l’anatomopathologiste chez 6 patients (4 fois dans une lobectomie, 3 fois dans après thyroïdectomie totale). Dans un cas, il s’agissait de deux parathyroïdes inférieures intracapsulaires chez une patiente opérée pour un cancer papillaire de 10 mm et dans les autres cas, une maladie de Basedow et 5 fois des nodules symptomatiques.

Données post-opératoires

Il n’y a eu aucun cas d’hématome post opératoire nécessitant une reprise chirurgicale immédiate pour hématome compressif. Il y a eu une reprise pour séro- hématome non compressif par voie trans orale à J1, 17 cas d’ecchymoses cutanées prolongées, transitoires et résolutives en 7 à 10 jours, 1 cas de sérome cervical régressant après ponction évacuatrice à J15. Il n’y a eu aucun cas d’infection du site opératoire ni d’embolie gazeuse.

Le calcium ionisé était de 1,09±0,11 mmol/l et le calcium total de 2,07±0,11 mmol/l à J1 pour les thyroïdectomies totales

Quatorze patients (5,3%) ont présenté une parésie récurrentielle transitoire ayant totalement régressée en 1 à 4 mois, avec une mobilité des cordes vocales normale en nasofibroscopie. Il n’y a eu 3 cas de paralysie récurrentielle définitive. Dans 10 cas il s’agissait d’une loboisthmectomie et 7  cas d’une thyroïdectomie totale.

Il y a eu 12 cas sur 84 thyroïdectomies totales (11,9 %) d’hypoparathyroïdie transitoire dont 2 sévères. Ces hypoparathyroïdies transitoires dans deux cas de thyroïdectomies totales pour cancer papillaire, deux cas maladies de basedow, et six cas de goitre nodulaires symptomatiques

En post-opératoire 8 ont régressé en quelques jours (2 à 10 jours), 2 ont nécessité un traitement pendant 4 semaines et 2 cas sont sous traitement depuis plusieurs mois. Parmi ces 2 cas, une patiente avait deux parathyroïdes intracapsulaires non identifiées en per-opératoire. Aucun cas d’hypoparathyroïdie définitive n’a été constaté mais nous manquons de recul pour l’affirmer. Des troubles de la sensibilité sous labiale et mentonnière (hypo ou paresthésies) ont été constatés chez les 27 premiers patients, durant 3 à 12 semaines. Pour les patients suivants, nous avons ainsi préféré une dissection sans coagulation thermique par discision à la pince de Kelly, de sorte qu’aucune dysesthésie postopératoire de plus de 4 semaines n’a été constatée pour les patients suivants.

Il n’y a pas eu de neuropathie sur la zone d’extraction lorsque celle-ci était axillaire (n=170).

Une patiente a eu une brûlure thermique cutanée cervicale survenue lors de la création de l’espace de travail, qui a régressé sous corticoïdes locaux avec un bon résultat esthétique après 2 mois (Figure 1).

Dix patientes ont présenté des douleurs thoraciques à J1 motivant un scanner. Celui-ci a objectivé un pneumo-médiastin dont l’évolution a été spontanément favorable.

Lors des 2 premières évaluations post-opératoires, 100% des patients ont répondu être satisfaits de la voie d’abord trans-orale. Cependant, une patiente s’est déclarée gênée au 3e mois, par des paresthésies sous-labiales persistantes, occupant une zone de 1 cm2 et une patiente a eut des paresthésies et des lourdeurs cutanées mandibulaires pendant 6 mois.

DISCUSSION

Ce travail est la première série française de TOETVA. Nous avons été très enthousiastes sur la faisabilité de la technique. Notre travail montre que la TOETVA peut être utilisée en routine avec les instruments déjà existants du bloc opératoire. Le coût est bien inférieur à celui de la chirurgie robotique. De fait, elle permet une diffusion de la technique facilement à toutes les équipes de chirurgie thyroïdienne intéressées par cette chirurgie sans cicatrice.

La première intervention de chirurgie endoscopique cervicale date de 1996, quand Michel Gagner a rapporté la première intervention pour hyperplasie parathyroïdienne réalisée par cervicoscopie8. Bien que la région antérieure du cou favorise la formation de cicatrices discrètes, certains patients peuvent mal l’accepter ou avoir des résultats esthétiques défavorables, particulièrement en cas de cicatrisation chéloïde. C’est dans le but de déporter la cicatrice de la région cervicale antérieure que de nouvelles voies d’abord ont été explorées.

En Asie, de nombreuses équipes ont proposé des voies d’abord innovantes en matière de chirurgie cervicale : trans-axillaires, rétro-auriculaire, péri-mamelonnaire, initialement avec les instruments de chirurgie laparoscopique puis améliorées par l’utilisation de robot chirurgical DA Vinci et la mise au point de rétracteurs dédiés16,25. L’arrivée de la robotique en chirurgie a permis des progrès techniques importants grâce à une meilleure maniabilité des instruments. Cependant, son application en chirurgie cervicale s’est faite très lentement en raison des problèmes anatomiques liés à l’abord du côté controlatéral et à la création d’un espace de travail2,3,15,16. L’abord axillaire nécessite un espace de décollement important à l’origine d’une morbidité propre avec de nombreux cas de neuropathies post-opératoires. Des cas de lésion du plexus brachial liés à l’installation ou à la courbe d’apprentissage ont été décrits en chirurgie robotique thyroïdienne par voie axillaire26.

La technique rétro-auriculaire entraîne également une cicatrice décalée nécessitant un décollement cutané relativement important. Enfin ces voies d’abord sont à l’origine de difficultés de dissection du lobe controlatéral pour les thyroïdectomies totales et obligent à disposer d’un robot chirurgical, dont le coût est un frein supplémentaire au développement de la technique.

Une étude récente a montré que l’impact de la cicatrice cervicale est largement sous-évalué par les médecins et que 70 % des patientes seraient favorables à une technique sans cicatrice27.

Liao a montré que la présence d’une cicatrice cervicale a un impact social non négligeable, car elle attire le regard d’un observateur occasionnel et trouble l’attention28. Jon Russel et son équipe de Baltimore ont évalué que 50 % des thyroïdectomies pratiquées aux Etats-Unis seraient éligibles à la technique TOETVA24.

 En 2016, Anuwong et son équipe ont été les premiers à montrer la faisabilité de la technique TOETVA sur une série de 60 patients, avec des résultats équivalents à ceux de la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et de complications. Ces données ont été confirmées par une seconde étude dans laquelle 425 patients opérés par TOETVA ont été comparés à 215 patients opérés par voie ouverte en les appariant selon un score de propension1,29. Le taux de complications notamment récurrentielles et parathyroïdiennes étaient équivalents. La taille des thyroïdes opérées en TOETVA était inférieure à celle des thyroïdes opérées par voie ouverte, et la durée opératoire supérieure à celle de la chirurgie classique.

D’autres études comparant les deux voies d’abord montrent des taux de complications équivalents et une durée opératoire qui diminue avec la courbe d’apprentissage30–33.

Les avantages inconvénients et risques sont développés pour chaque risque inhérent à la chirurgie thyroïdienne.

Nerf Récurrent

L’abord du nerf laryngé inférieur se fait généralement de bas en haut en chirurgie ouverte, alors qu’en TOETVA, ce nerf ne peut être disséqué que dans le sens cranio-caudal, ce qui a représenté une difficulté technique importante et nécessité un temps d’adaptation. Cette difficulté explique en partie l’augmentation de la durée opératoire en début d’expérience, ainsi qu’un de nos cas de conversion. En outre, 5 des 10 cas de parésie récurrentielle transitoire sont survenus au cours de nos 30 premières interventions.

L’utilisation du neuromonitorage, nous a permis de sécuriser le repérage du nerf à l’endroit de sa pénétration laryngée. La stimulation du nerf pneumogastrique après libération complète du lobe thyroïdien nous paraît également importante avant de débuter la dissection controlatérale. Le recours au neuromonitorage n’était pas toujours systématique dans notre pratique courante en chirurgie ouverte mais nous a semblé très utile en TOETVA.

Parathyroïdes

Nous avons eu 10 cas (16%) d’hypoparathyroïdie transitoire et aucun cas d’hypoparathyroïdie définitive, ce qui est comparable aux résultats obtenus en chirurgie ouverte34. L’identification des parathyroïdes et leur préservation nous est apparu plus aisé qu’en chirurgie traditionnelle du fait de l’agrandissement de l’image opératoire. Notre impression est que le taux d’hypoparathyroïdie post-opératoire devrait diminuer avec l’expérience.

Une réserve doit cependant être émise en cas de thyroïde volumineuse réduisant l’espace de travail, ou en cas de nodule du pôle supérieur, rendant l’identification de la parathyroïde supérieure P4 difficile. Dans notre série, une parathyroïde a été retrouvée 11 fois sur la pièce opératoire (5 réimplantations per opératoires et 6 à l’histologie). Il s’agissait de parathyroïdes inférieures au cours d’interventions sur thyroïdes volumineuses de maladies de Basedow ou de cancers papillaires. La dissection de haut en bas facilite l’identification de la parathyroïde supérieure mais peut rendre l’identification de la parathyroïde inférieure plus difficile pour des raisons différentes : parathyroïde intracapsulaire, fin de dissection avec moins de visibilité sur la partie inférieure du lobe, courbe d’apprentissage de la technique,

fatigue de l’opérateur et manque d’habitude de la chirurgie thyroïdienne à champ opératoire grossi par la vidéo. Il existe un effet « cône » du parenchyme thyroïdien lié à la dissection de haut en bas qui empêche de bien visualiser la partie inférieure du lobe thyroïdien. L’anatomie des parathyroïdes inférieures étant très variables, il est nécessaire d’être très prudent en fin de dissection en restant au ras de la thyroïde afin d’éviter d’emporter une parathyroïde inférieure35,36.  Certains auteurs conseillent de ne pas chercher à trop bien visualiser les parathyroïdes du fait du risque de les dé vasculariser. La vidéo entraîne un effet de grossissement du champ opératoire. Ainsi, opérer dans un champ opératoire réduit les parathyroïdes supérieures qui sont très facilement identifiables au début de la dissection du pole supérieur pourrait entraîner une dévascularisation37.

Enfin le repérage et la conservation des parathyroïdes pourraient bénéficier, à l’avenir, de l’utilisation de la technique de fluorescence au vert d’indocyanine38.

Risque infectieux

Le risque infectieux est théoriquement majoré par la voie d’abord trans-orale en raison d’une mise en contact de l’espace cervical avec un oropharynx forcément septique. Dans notre série, aucune infection du site opératoire n’a été observée, malgré le caractère « propre-contaminé » de la voie d’abord, sous couvert d’une antibioprophylaxie systématique.

Dans la littérature, 6 cas d’infections profondes (0,8 %) ont été rapportés par WILHELM 39–41.

Nerfs mentonniers

La sévérité de l’atteinte des nerfs mentonniers est variable dans les différentes études, allant d’une simple hypoesthésie temporaire sous-labiale à des paresthésies banales jusqu’à des douleurs invalidantes de tout le territoire cervico-mentonnier. Dans notre expérience, des paresthésies en postopératoire immédiat étaient presque systématiquement observées chez les 27 premiers patients. Deux patientes ont présenté une zone de paresthésies gênantes sous-labiale qui ont persistés 4et 6 mois. Pour cette raison, le soin tout particulier porté à la dissection vestibulaire, notamment sans recours à l’électrocoagulation a permis de faire disparaître cette complication.

Douleurs post-opératoires

L’EVA était systématiquement basse dès J1, ce qui est semblable aux données de la littérature. En effet, dans une étude rétrospective comparant 49 opérés par voie ouverte à 46 par TOETVA pour maladie de Basedow, Jitpratoon a montré que la douleur était diminuée de manière significative dans le groupe TOETVA29. Néanmoins, la douleur à J0 n’était pas rapportée à l’instar de la nôtre. Notre ressenti était que la gêne et l’œdème postopératoire sont très importants durant les 24 premières heures, mais comme déjà souligné par Lan et al, la douleur post-opératoire immédiate l’est moins 42. Ce point nous a semblé important à préciser aux patients au moment de l’information pré-opératoire.

Afin de diminuer ce phénomène, nous avons systématiquement réalisé en per-opératoire, à partir du 20e patient, une analgésie multimodale contenant un AINS. Ce traitement a été prolongé pendant 5 jours en post-opératoire en l’absence de contre-indication. Cette attitude n’est pas connue pour entraîner de sur-risque hémorragique43.

La douleur post-opératoire devrait, à l’avenir, faire l’objet d’études incluant une évaluation dès les premières heures post-opératoires.

Dans les cas d’extraction par voie axillaire, le décollement cutané est limité et n’a jamais été à l’origine de douleurs ni de neuropathies du lambeau cutané axillaire tel que cela a pu être rapporté en chirurgie robotique16,25.

Cancers différenciés

De nombreuses études ont montré la faisabilité de TOETVA dans les cancers différenciés et notamment la possibilité de réaliser un curage cervical central, voire latéral44,45. En cas de cancer, il est impératif de ne pas commettre d’effraction capsulaire. Ainsi, seules les lésions inférieures à 2 cm sans atteinte capsulaire sont réputées éligibles à la TOETVA. Chez les patients dont le pédicule thyroïdien polaire supérieur est en position très haute, ou si le nodule se situe à son niveau, la dissection est plus difficile : la manipulation du pôle supérieur est essentielle pour exposer le nerf récurrent à sa pénétration laryngée, ce qui risque de provoquer la rupture de la capsule et de la tumeur. Actuellement, aucune étude n’a de recul suffisant pour analyser les résultats carcinologiques de la TOETVA.

En raison de la taille de l’incision (environ 1,5 cm) et du rebord mentonnier, l’extraction d’une pièce opératoire volumineuse n’est pas possible sans la fragmenter, ce qui peut compromettre une évaluation anatomopathologique adéquate en cas de carcinome, (évaluation des marges, invasion capsulaire taille de la tumeur). C’est pourquoi nous avons rapidement préféré une extraction trans-axillaire protégée afin d’éviter toute fragmentation et risque d’une greffe de tissu thyroïdien sur le trajet sous-cutané46.

Anuwong rapporte la possibilité de réaliser un curage central et latéral du cou (données personnelles non encore publiées).

Risque hémorragique

Une de nos préoccupations majeure était la conduite à tenir en cas de survenue d’un hématome de la loge de thyroïdectomie. L’absence de cervicotomie facilitant une reprise chirurgicale rapide avait fait mettre en place un protocole de surveillance post-opératoire accru. Tous les patients étaient opérés en première position le matin de façon à faciliter cette surveillance dès les premières heures.

Aucun cas d’hématome, quelle qu’en soit la taille, n’est survenu dans notre série. Tous les patients présentaient en post-opératoire immédiat, un œdème de la lèvre inférieure, du menton et du cou, ainsi que de légères ecchymoses, d’évolution rapidement favorable. Dans la littérature, un seul cas d’hématome compressif est rapporté, de manière étonnante, au 3e jour post-opératoire. Le patient a bénéficié d’une cervicotomie permettant d’évacuer l’hématome avec des suites simples. Grâce au grossissement du champ opératoire, l’hémostase nous a paru optimisée par rapport à la voie ouverte, le moindre saignement étant immédiatement détecté et traité dans un espace de travail restreint.

Lésions cutanées

Une patiente a eu une brûlure cutanée de 0,5 cm2 probablement en lien avec la source de lumière froide. Celle-ci a régressé après 2 mois à l’aide d’injections de corticoïdes locaux sans modifier le résultat esthétique.

Risque de pneumo-médiastin et embolie gazeuse

Nous avons constaté des pneumo-médiastins post-opératoires sur des scanners réalisés pour douleurs cervicales et/ou thoraciques dans 4 cas. Les pneumo-médiastins ont évolué de façon favorable spontanément même si un patient a eu une hospitalisation prolongée de 3 jours. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de complications graves secondaires à un pneumo-médiastin ou des embolies gazeuses.

Indications opératoires et limites de la technique

En début d’expérience, nous avons réservé la technique à des cas simples comme des thyroïdectomies partielles pour des nodules de moins de 3 cm : isthmectomies et loboisthmectomies. Secondairement, nous avons élargi les indications aux thyroïdectomies totales, aux plus gros nodules, et enfin à la maladie de Basedow bien équilibrée.

La maladie de Basedow était considérée comme une contre-indication à la TOETVA au début de l’expérience de l’équipe d’Anuwong en raison du risque hémorragique. Par la suite, leurs indications se sont étendues. Jitpratoom et al.  ont publié une série de 60 patients comparant la TOETVA à la voie ouverte avec des résultats équivalents47,48. L’équipe de Wang a également publié une étude comparative entre TOETVA et voie conventionnelle pour les maladies de Basedow et montré des résultats équivalents48

Il semble que les goitres volumineux de plus de 35cm3 ou les nodules de plus de 7 cm soient difficiles à traiter par cette voie par manque d’espace de dissection. Nous n’avons pas traité de patients au-delà de ces limites au début de la mise en place de la technique. Néanmoins, après les 30 premiers cas, nous avons étudié au cas par cas les patients ayant des nodules de plus de 7 cm et/ou 35 cm3 de volume.

Chez l’homme, le cartilage thyroïdien plus proéminent pourrait théoriquement gêner la dissection ce qui n’a pas été le cas pour nos 3 patients. 

Mise en place de la technique et courbe d’apprentissage

La courbe d’apprentissage de la TOETVA a été évaluée de manière très variable dans la littérature31,32,32,33 : 7 à 10 cas pour certains et 40 à 50 cas pour d’autres. Dans notre expérience, la réalisation de la technique nous a semblé difficile comme en témoigne un allongement conséquent de la durée opératoire par rapport à la technique ouverte en début d’expérience, ainsi que notre taux de conversion de 3%.

Notre durée opératoire était similaire à celle des données de la littérature. L’objectif est de la réduire avec l’expérience. Nous avons d’ailleurs constaté, comme l’équipe de Jon Russel24, une amélioration après les vingt premiers cas. La durée opératoire a été très améliorée sur les derniers patients, et finalement assez similaire à celle de la chirurgie ouverte.

Nous avons constaté une bonne reproductibilité de la technique entre les différentes équipes chirurgicales et anesthésiques. En effet, notre série regroupe des patients de deux équipes chirurgicales sur deux sites différents. Les conditions particulières de l’installation et de l’intubation nasotrachéale ont pu être reproduites facilement sur ces 2 sites par les différentes équipes d’anesthésie.

Il semble admis dans la littérature que la voie d’abord TOETVA représente un défi technique, même si le taux de conversion est faible (autour de 1,5% dans la littérature et 3% dans notre travail (n=2)). Les résultats en termes de morbidité récurrentielle, parathyroïdienne et de saignement sont superposables à ceux obtenus par la voie d’abord traditionnelle. Cependant, de nouvelles complications sont apparues comme les lésions des nerfs mentonniers, les lésions cutanées cervicales attribuables à des brûlures, un possible risque infectieux surajouté et un risque théorique d’embolie gazeuse par l’insufflation de CO2. Cette morbidité surajoutée fait d’ailleurs l’objet de critiques pour les détracteurs de la technique. C’est pourquoi elle doit être analysée de manière objective et en toute transparence.

CONCLUSION

Notre impression initiale sur la TOETVA est extrêmement positive. La TOETVA est une technique qui n’entraîne pas de complications graves et apporte un excellent résultat esthétique. Cette technique parait fiable et reproductible. Elle peut être proposée à des patients bien sélectionnés ayant un souci particulier du résultat esthétique. Il s’agit d’une innovation chirurgicale qui mérite d’être évaluée par d’autres études. Elle doit cependant être pratiquées par des chirurgiens expérimentés en chirurgie thyroïdienne et en chirurgie endoscopique.

PRISE EN CHARGE POST OPERATOIRE POUR LES PATIENTS ET LES KINESITHERAPEUTES.

La dissection vestibulaire, sous cutanée mandibulaire et cervicale entraine une zone de décollement importante. La cicatrisation de cette zone entraine une sensation de blocage des mouvements du cou et de l’hyperextension du cou. Ces sensations de blocages sont quelquefois très gênante pour les patients et nécessite des séances de kinésithérapie cervicales en hyperextension.

Source de financement : aucune. Conflit d’intérêt : Aucun

Remerciements : nous remercions le professeur Gabriel Perlemuter pour la relecture attentive du manuscrit.

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