Les Prédispositions Génétiques Au syndrome Sein-Ovaire (HBOC)

Préambule 

Ce travail est un résumé de référentiels 2017 & 2022  ayant  pour objectif d’aider les professionnels, intervenant dans la prise en charge d’une personne prédisposée héréditairement aux cancers du sein et de l’ovaire, à connaitre les éléments indispensables à une prise en charge de qualité. 

 Ces  référentiels ont été élaborés  de manière consensuelle par un groupe de travail pluridisciplinaire : Réseau GENEPY – Département Oncogénétique  Institut Universitaire du cancer de Toulouse – Oncopole, Réseau GENEPY – Département Oncogénétique, Onco-occitanie, Antenne Montpellier,   et s’appuient sur les recommandations de l’INCa. Il intègre la surveillance clinique, radiologique, l’accompagnement psychologique et la chirurgie prophylactique. Il permet de déterminer le PPS (plan personnalisé de suivi), son suivi et son actualisation.

Nous nous proposons de rapporter intégralement  les recommandations et les Indications de la chirurgie prophylactique pour les patients porteurs de mutations génétiques, indemnes ou ayant déclaré la maladie. 

1/Consultation d’oncogénétique obligatoire 

Personnes concernées :  

Femmes présentant une mutation délétère confirmée BRCA1 ou BRCA2. 

Femmes porteuses d’une mutation autre que BRCA1 ou BRCA2 (PTEN, P53, PALB2…)  

Femmes sans mutation familiale délétère confirmée mais avec un très haut risque de prédisposition héréditaire : 

• Discussion possible à la demande de la personne en RCP, en tenant compte de l’histoire familiale, du score de risque et du degré de parenté par rapport à une personne atteinte de cancer.  
• En dehors du cas index (personne choisie pour l’analyse génétique), consultation d’oncogénétique non systématique mais proposée au cas par cas.  

Le mode de transmission de ces syndromes est généralement 

de type autosomique dominant. Pour une partie importante 

de ces gènes, leur validité et leur utilité cliniques ne 

sont  pas complètement définies. Toutefois, des dépistages génétiques ont été reconnus conformes aux recommandations 

de bonne pratique en oncologie pour plus de quinze syndromes 

de prédisposition au cancer. 

Homme avec mutation BRCA 1 ou 2 : 

INCa 2016 : pas de recommandation de proposition de stratégie chirurgicale de réduction de risque (mastectomie bi- ou controlatérale).  

En cas de gynécomastie, discussion en RCP au cas par cas à la demande. 

2/ Equipes Chirurgicales 

Equipes chirurgicales capables de réaliser la mastectomie et la reconstruction dans le même temps d’intervention avec 1 ou 2 chirurgien(s) : 

oncochirurgien assurant les deux temps d’intervention 
 binôme oncochirurgien – chirurgien plasticien.  
Dans le second cas, une consultation avec chacun des opérateurs (oncochirurgien – chirurgien plasticien) est préconisée. 

3/Recommandations et prise en charge des personnes indemnes 

Limite d’âge inférieure : 

De préférence à partir de 30 ans. Avant 30 ans, une discussion au cas par cas en RCP  est obligatoire.  

Tenir compte du désir de grossesse et d’allaitement, de l’âge le plus précoce de survenue de cancer dans la famille. 

INCa 2016 : Age de réalisation de la mastectomie bilatérale :  

Les données actuelles ne permettent pas de déterminer l’âge optimal de réalisation de la  mastectomie bilatérale. Cependant, compte-tenu de la rareté de survenue des cancers du sein  avant l’âge de 30 ans, il n’est pas pertinent de proposer cette intervention avant cet âge. 

Limite d’âge supérieure : 

INCA 2016 : Il n’existe pas de données permettant de préciser l’âge maximal de réalisation de la  mastectomie bilatérale au-delà duquel il n’y a pas de gain en survie.  

Au-delà de 65 ans, la balance bénéfice-risque d’une stratégie chirurgicale de réduction de risque mammaire doit être évaluée au cas par cas. 

Organisation de la prise en charge chirurgicale 

INCa 2016 : Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel).  

Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord professionnel).  

On veillera à ce qu’une période de réflexion pour la patiente soit respectée.  

Il s’agit d’un choix personnel de la personne porteuse d’une mutation BRCA1/2. La décision de la patiente, qu’elle soit de recourir, ou de ne pas recourir, à la chirurgie prophylactique est légitime. 

ETAPES INCONTOURNABLES  

– RCP  obligatoire pour toute demande de chirurgie prophylactique mammaire.  

– Bilan d’imagerie mammaire avec IRM < 1 an au moment de la chirurgie  

– Consultations chirurgicales : 2 consultations obligatoires au minimum  

– Consultations psychologiques : 2 proposées, 1 avant l’intervention et 1 après (entretien avec un psychologue formé à l’oncogénétique + psychiatre si problème de psychopathologie)  

Consultation initiale d’Information 

Cette consultation ne peut intervenir qu’après l’annonce du résultat d’analyse génétique en consultation d’oncogénétique (mutation ou haut risque).  

Sujets à aborder avec la patiente :  

• Redéfinir dépistage versus prophylaxie 
• Rediscuter des possibilités de prophylaxie  

– Mastectomie bilatérale : moyen prophylactique le plus efficace  

– Annexectomie prophylactique : réduction du risque mammaire d’environ 50%, surtout si pratiquée avant l’âge naturel de ménopause. Risque apparaissant peu ou pas majoré par le THS jusqu’à 50 ans  

– Traitement médical prophylactique (en fonction des nouvelles recommandations publiées fin 2016 & 2022)  

Mastectomie bilatérale  

1. sans reconstruction immédiate, Avec possibilité de reconstruction secondaire si la patiente le souhaite.  
2. avec reconstruction immédiate 
3. sans conservation PAM 
4. avec conservation PAM 

INCa 2016 : En cas de mastectomie avec reconstruction immédiate, la conservation de l’étui cutané y compris la PAM est une option envisageable.  

En cas de mastectomie avec conservation de la PAM, un prélèvement retro-PAM doit être réalisé pour étude histologique définitive. 

 En cas de découverte de lésion carcinomateuse sur ce prélèvement à l’examen définitif, une résection secondaire de la PAM doit être proposée.  

Les patientes doivent être informées de la perte fonctionnelle de la PAM conservée (sensibilité, capacité érectile). 

  Informer la patiente :  

des risques résiduels :  

• Actuellement, aucune étude ne met en évidence de sur-risque résiduel 
• Evaluation péri-opératoire de la PAM : 1,9 à 2,7 de lésions occultes dans la PAM  
• des risques de complications et de nécrose de la PAM  
• Prélèvement ganglionnaire axillaire : pas d’indication 
• Reconstruction  

Il faut informer la patiente de toutes les possibilités de reconstruction, y compris celles que le chirurgien ne pratique pas.  

La personne doit pouvoir être orientée si elle souhaite plus d’informations ou désirerait une technique de reconstruction non réalisée par le chirurgien.  

 Les différentes techniques :  

• Par implants : technique à privilégier en premier choix  
• Par lambeaux autologues (DIEP/dorsal)  
• Autres techniques rarement pratiquées : par exemple les reconstructions par injections de graisse exclusive.  
• Principales complications à communiquer à la patiente (base recommandations INCa 2016) :  
• Par implants :  
• Le risque de complications précoces (infection, hématome, nécrose cutanée) pouvant aboutir à une dépose de prothèse dans 10% des cas  
• Le risque de réintervention à distance (pour coque périprothétique, rupture d’implant, détérioration du résultat esthétique)  
• Risque exceptionnel de lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) : 1 à 2 femmes pour 10 000femmes porteuses d’implants mammaires en France pendant 10 ans. Cf [avis d’experts « lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés à un implant mammaire », INCa 2015].  
• Par lambeaux autologues de l’excès cutanéo-graisseux abdominal (TRAM, DIEP)  
• Complications générales : risques infectieux  
• Au niveau du lambeau : rares complications vasculaires, nécrose partielle (3 – 6 %), nécrose graisseuse (8-43 %)  
• A distance sur le risque donneur : voussures abdominales, hernies (0 à 12 %)  
• Par lambeaux autologues dorsal (lambeau de grand dorsal)  
• Risques de séquelles au niveau du site donneur  
• Nécessité d’apporter du volume par une prothèse ou des séances de réinsertion de graisse.  
• Délai de réflexion 
• 3 mois minimum  
• Obligatoirement au moins une consultation pendant le délai de réflexion avec un psychologue ou un psychiatre s’il existe une psycho-pathologie.  
• Le chirurgien s’engage à recevoir la personne autant de fois que nécessaire pour assurer une information claire et répétée.  
• Consultation de décision 
• S’assurer de la bonne compréhension de tous les points abordés avec la patiente  
• Possibilité d’informer le conjoint.  
• Surveillance après chirurgie prophylactique 
• Surveillance clinique annuelle des deux régions mammaires et des aires ganglionnaires axillaires, avec recours à l’imagerie si palpation difficile ou élément suspect auprès du radiologue référent. 

4/ Recommandations et prise en charge pour les personnes atteintes de cancer 

Pour la discussion en RCP : disposer des caractéristiques initiales de la maladie et du traitement, tenir compte du pronostic du cancer.  

Décision non urgente.  

Intérêts :  

– Réduction du risque de cancer du sein controlatéral à celui qui est ou a été traité  

– Réduction du risque de deuxième évènement dans le sein homolatéral traité :  

• les 5 premières années : pas de différence significative du risque entre conservateur et mastectomie  
• après 7 et 15 ans de suivi post-thérapeutique : augmentation du risque de deuxième cancer homolatéral  
• pas d’impact connu actuellement sur la survie.  

Hors traitement 

Un délai de 2 ans après la fin du traitement apparaît nécessaire pour tout geste de chirurgie prophylactique sauf cas particuliers. 

                    Informer la patientes des choix possibles :  

– Surveillance du sein traité conservé en précisant le risque tardif de 2ème cancer  

– Chirurgie prophylactique du sein déjà traité :  

• Risque de récidive sur une autre localisation  
• Décision de reconstruction en fonction des séquelles et de la morphologie : insister sur les complications en territoire irradié en particulier avec prothèse (rappel des techniques)  
• Pour le sein controlatéral, chirurgie possible en même temps ou différée.  

Au moment du diagnostic de cancer 

La prise en charge sera discutée en RCP d’établissement ou d’organe.  

– Sein atteint de cancer, deux options :  

• Traitement conservateur possible. Prévenir d’un surcroît de risque de 2ième cancer tardif  
• Mastectomie (diminution du risque de 2ième évènement). Reconstruction mammaire immédiate à rediscuter  

– Sein controlatéral : décision dans un deuxième temps selon procédure « Personnes indemnes ».  

INCa 2016 : Les gestes mammaires de réduction de risque (mastectomie bi ou controlatérale) doivent être exposés aux patientes traitées pour un cancer du sein. Leur pertinence clinique doit toujours être mise en balance avec le pronostic du cancer et notamment la probabilité d’évolution entre 3 et 5 ans. Leur réalisation n’a jamais de caractère d’urgence dans le cadre de la prise en charge thérapeutique initiale du cancer du sein.  

Surveillance après chirurgie prophylactique 

– Mastectomie prophylactique unilatérale et traitement conservateur du sein atteint :  

• Du côté de la mastectomie : surveillance clinique annuelle, avec recours à l’échographie si palpation difficile.  
• Sein conservé : surveillance habituelle clinique et mammo-échographique +IRM  

– Mastectomie bilatérale plus ou moins avec reconstruction :  

• surveillance clinique annuelle des deux régions mammaires et des aires ganglionnaires axillaires, avec recours à l’imagerie si palpation difficile ou élément suspect auprès du radiologue référent.  

5/ Impact sur la qualité de vie 

Conséquences physiques et psychiques difficiles à appréhender avant chirurgie :  

• Aider les patientes à anticiper au mieux ces difficultés  
• Informer sur les risques majeurs d’insensibilité des seins reconstruits et sur le retentissement possible sur la sexualité .

1-Réseau GENEPY – Département Oncogénétique  Institut Universitaire du cancer de Toulouse – Oncopole Réferentiel de prise en charge 2016 

2-.Référentiel GENEPY  Syndrome Seins-Ovaires  2022Référentiel du réseau de prise en charge des personnes à risque GENEtique . 

3-FEMMES PORTEUSES D’UNE MUTATION DE BRCA1 OU BRCA2 

Recommandations et Référentiels 2017. 

4- CONDUITES À TENIR INITIALES DEVANT DES PATIENTES ATTEINTES D’UN CANCER ÉPITHÉLIAL DE L’OVAIRE