Les éventrations post opératoires prise en charge diagnostique et thérapeutique. À propos de 110cas.

CHU Ibn-Rochd, Faculté de médecine d’Annaba – Service de chirurgie générale et digestive.

RÉSUMÉ

L’objectif principal de notre étude est de reconstituer chirurgicalement une cavité abdominale, hermétique, ajustée et symétrique et d’émonder les facteurs favorisants la rupture pariétale constituant l’éventration. Ainsi les cures des éventrations, associées à la mise en place de prothèses bifaces antiadhérentielles pouvant être au contact des viscères,  selon différents sites d’implantations , pré aponévrotique dans la gaine des muscles grands droits , pré péritonéale ou intrapéritonéale par laparotomie classique ou cœlioscopie constitue actuellement le « Gold standard » afin d’éviter les récidives, ont supplanté de loin les pariétorraphies  simples ou en paletots, pourvoyeuses à long terme de récidives le plus souvent.  

ABSTRACT

The main objective of our study is to reconstruct surgically an abdominal cavity, hermetic, adjusted and symmetrical and to prune the factors favoring the parietal rupture constituting the eventration. Thus the cures of  eventrations , associated with the establishment of bifacial anti-adherent prostheses which can be in contact with the viscera, according to different implantation sites, pre-aponeurotic in the sheath of the rectus muscles, pre-peritoneal or intraperitoneal by classic laparotomy or laparoscopy constitutes currently the « Gold standard » in order to avoid recurrences, has supplanted by far simple parietorrhaphy or overcoats, the long-term providers of recurrences most often.

İNTRODUCTİON

Les éventrations de la paroi abdominale sont des solutions de continuité musculo-aponévrotiques secondaires à une incision chirurgicale ou à une plaie pénétrante de l’abdomen, dont le contenu est épiploїque, intestinale ou mixte [14,17]. Ces éventrations ont les mêmes caractéristiques que les hernies : non douloureuses, réductibles, expansives à l’effort, impulsives à la toux. On repère les cicatrices qui vont avec. Nécessitent une cure chirurgicale avec la mise en place de prothèses à travers différents sites d’implantations, avant la survenue d’étranglement à l’origine d’occlusion intestinale, qui peut être péjorative par son évolution vers la nécrose et la péritonite si le contenu est intestinale [6, 8,12].   

MATÉRİELS ET MÉTHODES 

Il s’agit d’une étude rétrospective de 110 cas d’éventrations postopératoires, colligées au service de chirurgie générale et digestive, sur une période de 05ans [2019-202]. 

RÉSULTATS : 110cas [74F-36H], Sex-ratio : 0,48. Age : [21ans-82ans], âge moyen : 61ans. TÉRRAIN : Multiparité : 37p [34%], obésité : 35p [32%], diabète : 12p [11%], HTA : 16p [15%], facteurs d’hyperpression : constipation chronique58p [53%], BPCO 30p [27%], Obstacle cervicoprostatique22p [20%]. İNTERVENTİONS İNITİALES : gynéco-obstétriques34p [31%], hépatobiliaires15p [14%], pariétales17p [16%], oncologiques16p [15%], urgences chirurgicales28p [26%]. SUİTES OPÉRATOİRES DES İNTERVENTİONS İNITİALES : infections pariétales [sepsis] 38p [35%], abcès s/phréniques18p [16%], éviscérations4p [4%], simples50p par imperfections techniques [46%]. CLIİNIİQUE : Motif de consultation : Tuméfaction de la cicatrice 62p [56%], tuméfaction de la cicatrise avec douleurs paroxystiques36p [33%], Tuméfaction avec alternance de diarrhée-constipation12p [11%]. SİÈGE DE L’ÉVENTRATION : s/ombilicale40p[37%], sus ombilicale28p[26%], xipho-pubienne2p[2%], Pfannenstiel10p[9%], s/costale droite5p[5%], Bi.s/costale1p[1%], Mac-Burney3p[3%], para ombilicale18p[17%], lombotomie gauche1p[1%], orifice ombilicale de cœlioscopie2p[2%]. VOLUME DE L’ÉVENTRATION : a été classé comme suit : petite, moyenne, grande éventration. TAIİLLE DU COLLET :<5cm. 37p [34%], [5-10cm].48p [44%], >10cm.25p [23%].DELAİ D’APPARİTİON : [1-6mois : 30p-27%]. [6-12mois :35p-32%]. [12-18mois : 14p-13%]. [18-24mois :21p-19%]. [24mois et plus : 10p-9%]. BİLAN PRÉOPÉRATOİRE : BİOLOGİE : GR, FNS : anémie 06p ([5,5%]), corrigée par un traitement martial. Hyperglycémie 07p [6%], corrigée par insuline, augmentation Urée-créatinine 02p atteints d’IRC [2%], corrigée par dialyse péritonéale, TCK-TP, sérologie virale. TÉLÉTHORAX.F : fait chez 100% des patients. ÉCHOGRAPHİE A/P : A précisé les dimensions des collets, la présence des sacs herniaires et leurs contenus herniaires, faite chez 100% des patients. En association 05 cas de lithiases vésiculaires [4,5%], 02 cas de kystes ovariens [1,8%].TDM abdominale, réalisée chez 62p [57%], confirmant les données de l’échographie. ECG fait dans 100% des cas, ÉCHOCARDİOGRAPHİE dans 22cas [20%, équilibre de l’hypertension artérielle et des cardiopathies existantes]. EFR : réalisée dans 08cas [7%, BPCO].Cure d’amaigrissement 35cas [32%]. Consultation d’anesthésie dans 100% des cas .TRAİTEMENT : tous nos patients ont bénéficié d’une cure de l’éventration, fonction de la taille de son collet, soit par suture simple ou en paletot, soit par la mise en place de prothèses à travers différents sites d’implantations et des techniques proposées.  Ainsi pour une taille < 5cm [37p] : 29 p [26,5%], ont bénéficié d’une suture simple pour des éventrations récentes et 08p [7,3%] par une suture en paletot selon [Judd].pour une taille entre  [5-10cm][48p] : 22p[20%], ont bénéficié de la mise en place de prothèses intrapéritonéales type biface, 12p[11%] rétro-musculo-aponévrotique préfasciale [Rives],08p[7,3%]prépéritonéale[Stoppa]et    06p[5,5%], ont bénéficié d’une suture en paletot selon [Judd].Pour une taille >10cm[25p], nos patients ont bénéficié d’emblée de la mise en place d’une prothèse en intrapéritonéale chez 18p[16,5%]  et rétro-musculo-aponévrotique préfasciale[Rives]chez7p[6,5%].Un drainage a été effectué particulièrement chez les patients porteurs de prothèses. SUİTES OPÉRATOİRES : Hématomes 03cas [2,7%], dont une reprise chirurgicale. Séromes 06cas [5,5%], dont 02 ont été ponctionnés et aspirés. Infections pariétales 08cas [7%], [Jugulées sous antibiothérapie entre j10-j30]. Infection de prothèse dans 01cas [0,9%], repris chirurgicalement .Récidives dans 04cas [3,6%], chez qui mous avons réalisé une réfection pariétale simple, ont été réopérés avec mise en place de prothèses intrapéritonéales biface. 01cas de décès par embolie pulmonaire [0,9%]. Survie Globale 99% avec un recul de 48mois.

DİSCUSSİON

Les éventrations postopératoires sont fréquentes, résultent d’une déhiscence musculo-aponévrotique, secondaire à une laparotomie classique, une coeliochirurgie ou une plaie pénétrante de l’abdomen, dont le contenu est épiploique, intestinale ou mixte [14,17]. Ces éventrations ont les mêmes caractéristiques cliniques que les hernies, impulsives à la toux, réductibles et non douloureuses, nécessitent une cure chirurgicale avec la mise en place de prothèses à travers différents sites d’implantations guidés par le siège de l’éventration sur l’abdomen[11,12], avant la survenue d’étranglement avec risque de nécrose , de sphacèle et l’évolution fatale vers la  perforation conduisant à la péritonite qui serait gravissime  particulièrement chez des sujets âgés, le plus souvent grabataires et dénutris[14] . Nous avons colligé 110cas d’éventrations post opératoires avec une nette prédominance féminine, un sex-ratio de 0,48 et un âge moyen de 61ans [5]. Les éventrations postopératoires étaient plus fréquentes chez les multipares dans 37 cas, avec comme facteur prédominant d’hyperpression intra-abdominale la constipation chronique, suivie des bronchopathies chroniques obstructives, l’ensemble entretenu par les infections pariétales dans 35% des cas [1, 7,18]. Le motif de la consultation était le plus souvent une tuméfaction de la cicatrice de laparotomie chez 62p [56%] survenant sur des délais d’évolution variables. Il s’agissait de volumineuses éventrations dans la majorité des cas, de siège sous ombilicale chez 40p [37%] et dont la taille du collet variée entre 5 et 10cm[9].le diagnostic a été affiné par l’apport de l’échographie abdominale, pratiquée chez tous les patients [100%], en précisant les dimensions des collets, la présence de sacs herniaires et leurs contenus ; ainsi que les associations lésionnelles[10,19].La Tomodensitométrie abdominale, pratiquée chez 62 patients ,a confirmé le diagnostic , notamment dans les volumineuses éventrations , en précisant avec exactitude la taille des collets, le nombre de sacs et leurs contenus herniaires[10,19]. Un bilan préopératoire et une consultation d’anesthésie ont également été réalisés chez tous nos patients afin de corriger et équilibrer les différentes comorbidités préexistantes. Une cure de l’éventration, associée soit à une suture simple ou en paletot selon [Judd][6,11] , soit par  la mise en place d’une prothèse dans différents sites d’implantations ont été réalisées chez tous nos patients.Ainsi pour une taille du collet<5m [37p], 29p[26,5%], ont bénéficié d’une suture simple pour des éventrations récentes et 08p[7,3%]par suture en paletot selon la technique de [Judd]pour des éventrations anciennes ,dont les parois sont devenues rigides et fibreuses. Pour une taille comprise entre [5-10cm] [48p], dont 22p [20%], ont bénéficié de la mise en place de prothèses intrapéritonéales type bifaces[6,8],12p[11%],en rétro-musculo-aponévrotique préfasciale selon la technique de [Rives][2,4],08p[7,3%]en prépéritonéale selon la technique de [Stoppa][2]et 06p[5,5%par suture en paletot selon [Judd].Pour une taille >10cm[25p], il s’agissait plutôt de volumineuses éventrations , où la mise en place d’une prothèse biface[FigA2,B2] était systématique, de ce fait 18p[16,5%],ont bénéficié de la mise en place d’une prothèse intrapéritonéale et rétro-musculo-aponévrotique préfasciale[Rives]chez 07p[6,5%]. Un drainage systématique par des drains de redans aspiratifs a été mis en place particulièrement chez les patients porteurs de prothèses [8, 11,12]. Les suites opératoires ont été marquées par la survenue de complications à type d’hématomes dans 3 cas [2,7%], dont une reprise chirurgicale pour un hématome intra-péritonéale et deux autres sous cutanées réabsorbés spontanément à quelques jours d’évolution. Nous avons également enregistré 06cas de séromes [5,5%], dont deux ont été ponctionnés et aspirés [6,10]. 08 cas d’infections pariétales, jugulés sous antibiothérapie entre j10 et j30. Un cas d’infection de la prothèse, repris chirurgicalement [17]. Nous avons enregistré 4 cas de récidives [3,6%] [3,6], pour lesquels nous avons pratiqué des réfections pariétales simples, ont été repris chirurgicalement avec la mise en place de prothèses intrapéritonéales bifaces [3, 13,15]. Nous avons répertorié un décès par embolie pulmonaire. La survie globale est de 99% [11,15] avec un recul de 48 mois.                      

CONFLİT D’İNTÉRÊT :

L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt

CONCLUSİON

Les éventrations post opératoires sont fréquentes, dues généralement à des Imperfectionnements techniques lors de la fermeture aponévrotique, aggravés au préalable par des facteurs d’hyperpression intraabdominale (BPCO, Obstacle cervicoprostatique, constipation chronique), avec le risque d’étranglement chez des patients fragilisés, nécessitant une reprise chirurgicale avec la mise en place systématique d’une prothèse afin d’éviter la récidive.

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