Péritonite biliaire révélée par un ictère biliary peritonitis revealed by jaundice

A.Y. Bouayed(1,2), , A.Belkhiter(1), B. Selmi(1,2), M.N.Benchikh(1,2), N.Benabdellah(1),M.Bensahla(1),M.Belahcene(1,3),E.Benyelles(1) H. Said Medjahed

(1)- Service des urgences chirurgicales , CHU TidjaniDamerdji de Tlemcen

(2)- Département de médecine, faculté de médecine, université Tlemcen

(3)- Unité anesthésie réanimation

Résumé

La péritonite biliaire primitive est responsable d’une réaction inflammatoire aigue et une défaillance viscérale en cascade consécutives à un épanchement péritonéale bilieux.

Il s’agit d’une éventualité peu fréquente en matière de péritonite aigue généralisée aux urgences avec des complications lourdes de conséquences, d’où l’intérêt du respect du timing entre diagnostic et traitement ainsi que le contrôle des tares sus-jacentes.

Nous rapportons le cas d’un patient âgé qui s’est présenté aux urgences pour une péritonite biliaire primitive.

Mots clés : péritonite, vésicule biliaire lithiasique, ictère, scanner abdominale.

Abstract 

Primary biliary peritonitisis responsible for an acute inflammatory reaction and a cascade of visceral failure following bilious peritoneal effusion.

This is an uncommon occurrence in acute peritonitis generalized in the emergency department with serious complications, hence the importance of respecting the timing between diagnosis and treatment as well as the control of the overlying defects.

Reporting the case of an elderly patient whopresented to the emergency department for primary biliary peritonitis.

Keywords: peritonitis, lithiasic gallbladder, jaundice, abdominal CT scan.

Introduction 

Nous retenons comme définition de la péritonite biliaire celle de Faysse et Berard ; tout épanchement bilieux intra ou extra péritonéal, septique ou pas, pouvant être localisé ou généralisé chez qui une fuite biliaire est à l’origine provenant depuis un canalicule intra hépatique jusqu’au cholédoque rétro pancréatique (1).

Bien que cette affection reste rare, sa gravité est liée non seulement à la toxicité d’épanchement biliaire mais aussi à la surinfection de ce dernier et les tares associés de ce patient (2).

Nous rapportons le cas d’une péritonite biliaire primitive survenue chez un sujet de sexe masculin âgé de 80 ans.

Observation 

Le Patient K.M âgé de 80 ans, diabétique insulinodépendant, ainsi qu’une Cardiopathie ischémique sous antiagrégants plaquettaires aux antécédents d’AVC ischémique récent, a été admis dans le cadre de l’urgence pour la prise en charge d’un ictère fébrile dont le début de la symptomatologie remonte à 48 heures marqué par la survenue d’une douleur abdominale diffuse traitée par des antalgiques.

L’examen clinique retrouve un patient en état de choc avec une tension artérielle effondrée (07/05), ictérique et fébrile avec une saturation en oxygène à 95% sous Oxygénothérapie à haut débit. La palpation abdominale note une sensibilité généralisée de l’abdomen.

Le patient a été mis sous ventilation assistée pour état de choc probablement septique.

L’exploration scanographique retrouve un épanchement liquidien intrapéritonéale de moyenne abondance avec une réaction inflammatoire péri vésiculaire.

La Vésicule Biliaire est hypertrophiée à paroi épaisse, disséquée par un infiltrat œdématié à contenu hétérogène par la présence de multiples lithiases de taille variée. Par ailleurs, les voies biliaires étaient non dilatées avec présence d’un iléus réflexe diffus.

Iconographie : scanner abdomino pelvien

Les examens biologiques fait en urgence comportaient une formule sanguine marquée par des globules blancs à 4600 éléments /mm3 associée à une créatinémie de 15.55mg/l clairance rénal calculée à 43.25 ml/mn/1.73m2(insuffisance rénal stade 3).

L’ionogramme sanguin été correct.

Devant l’ensemble de l’anamnèse ainsi que les examens clinico-biologiques et radiologiques l’indication opératoire fut posée devant la suspicion d’une péritonite d’origine lithiasique.

Laparotomie médiane ;

L’exploration chirurgicale retrouve :

Un épanchement bilieux de moyenne abondance prélevée pour étude cytobactériologique.

Une perforation bouchée de la vésicule biliaire siégeant au niveau du collet.

Geste opératoire : toilette péritonéale au sérum tiède et une cholécystectomie antérograde laborieuse.

Discussion 

Il est habituel de constater que la péritonite biliaire spontanée est dominée par l’origine lithiasique estimée sur la littérature à 90% selon Faysse et Berard (1).

Bien que d’autre étiologies existent le mécaniste de survenue dans le cas d’une cholécystite lithiasique est l’érosion de la paroi vésiculaire ou suite à la sur distension en amont d’un calcul enclavé (1).

Une étude magrébine sur une série de 26 cas avait noté que la moitié des perforations survenait au niveau du fond de la vésicule biliaire (1).

Le sexratio est très variable pour la péritonite biliaire en comparaison avec la pathologie biliaire lithiasique ou la prédominance féminine est de droit.

Tout en restant une pathologie relativement rare varient entre 016-1.2% (3-4) par apport à l’ensemble des interventions chirurgicales sur la voie biliaire la gravité de cette affection est réelle avec une mortalité très élevée ;30-71% dans les séries de littérature retrouvée (5-6-7).

Il est admis que dans les cholécystites aiguës, les lésionsbiliaires sont plus graves et plus avancées chez l’homme quechez la femme à cause de l’évolution souvent rapide et de l’absence deconcordance anatomoclinique qui peuvent retarder lediagnostic positif. En effet, Gonzalez et al, dans une sériede 76 cas de lithiases biliaires, ont remarqué que la perforationvésiculaire est plus fréquente et plus précoce chez l’hommeque chez la femme (8).

Dans notre cas clinique c’était un sujet âgé de sexe masculin et multi taré pris en charge après 48h d’évolution de son affection non révélée par une forme typique de péritonite biliaire primitive chez qui un syndrome toxi-infectieux avec choc hypovolémique, ictère et une insuffisance rénale constitués le tableau clinique ce qui pouvait prêter à confusion avec une angiocholite aigue.

La péritonite biliaire fut évoquée devant 3 points essentiels :

-Les antécédents lithiasiques.

-La survenue d’un ictère.

-L’exploration scanographique.

Le traitement dans ce cas est chirurgical après une courte réanimation ense limitant à une toilette péritonéale et un traitement de la fuite biliaire après repérage de la perforation vésiculaire.

En ce qui concerne rétrospectivement le pronostic de notre patient en comparant certains paramètres au statistiques litéraires la mortalité est élevée citant :

-la cardiopathie sévère, les pathologies métaboliques et l’insuffisance rénale ; Gainant et al considère qu’un score ASA supérieur à 2 est un facteur péjoratif pour toute chirurgie digestive (9).

-les défaillances multiviscérales ; Ould-Said et al conclus que le nombre des défaillances influés sur la mortalité plus que la nature de la défaillance (10).

-le délai opératoire ; Barth et al trouve une mortalité post opératoire de 44% avant 24 heures contres 60% au-delà de ce timing interventionnel (11).

Conclusion 

La péritonite biliaire primitive est grave malgré le diagnostic précoce et l’intervention chirurgicale immédiate, ainsi le traitement de toute lithiase symptomatique constitue la pièce maitresse de la prévention.

Nous suggérons l’élaboration d’un indice de gravité pré opératoire comme celui de Aknin et al qui a permis d’apprécier le pronostic en post opératoire.

Références 

(1) J. OUADFEL, A. BOUGTAB, N. RADDOURI, M. AMRAOUI, S. ALBAROUDI, E. ALAMI EL FARICHA, R. FIKRI, A. ASSEM, L. EL ALLAM, S. BALAFREJ. LES PERITONITES BILIAIRES ; Médecine du Maghreb 1991 n°25.

(2) L. Grati , M. Louzi , F. Noomene  , R. Ghrissi  , N. Stambouli , K. Mhamdi  , M. Gahbiche. Primarybiliaryperitonitis ; Annales de chirurgie 131 (2006) 96–99.

(3) Barth X, Gondin G, Laroyenne L. Les péritonites primitives généralisées d’origine biliaire de l’adulte. À propos de 38 observations. Lyon Chir 1985;8:305–9.

(4) Avisse C, Mancini F, Cailliez-Tomasi JP. Traitement urgent des lithiases biliaires chez les sujets âgés de plus de 75 ans. À propos de 157 cas. J Chir (Paris) 1997;134(9–10):410–6.

(5) Kayabali I. Péritonites biliaires. Étude d’une série de 23 cas. Lyon Chir 1975;71:103–5.

(6) Milleret P, Combe J, Dreyfus A. Les péritonites biliaires. À propos d’une série de 28 observations. Chirurgie 1981;107:669–74.

(7) Michotey G, Signouret B, Azgeme M. Les complications du drain de Kehr. À propos de quatre observations. Ann Chir 1981;35:351–5.

(8) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL. Biliarylithiasis in the elderlypatient:morbidity and mortality due to biliarysurgery. Hepatogastroenterology1997;44:1565–8.

(9) Gainant A, Sautereau D, Minani M. La chirurgie digestive chez le sujet de plus de 80 ans. À propos de 690 interventions. Ann Chir 1992;46(10): 923–7.

(10)         Ould-Said H, Dubois A, Cabanettes L. Péritonites biliaires par perforations des canaux intrahépatiques. Deux nouveaux cas. J Chir (Paris) 1983;120:551–3.

(11)         Barth X, Gondin G, Laroyenne L. Les péritonites primitives généralisées d’origine biliaire de l’adulte. À propos de 38 observations. Lyon Chir 1985;8:305–9.